NN, 63 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 24.01.14 г. по 04.02.14 г. с диагнозом:
Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, цефалгический, вестибулоатактический синдромы, декомпенсация. Гипертоническая болезнь IIст. Артериальная гипертензия II, р.3.
Жалобы при поступлении: на головную боль преимущественно в лобной области, головокружение, снижение памяти, шаткость походки.
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят с 2008 года. В 2010 году проходила стационарное лечение в Н/О XX. 22.01.2014 почувствовала головокружение и тошноту, головную боль, отмечалась многократная рвота, повышение АД до 180\104 мм рт ст. В связи с ухудшением состояния была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 130\90 мм рт ст, пульс 73\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка неустойчивая. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: D=S. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы не выявляются. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Отмечается напряжение трапециевидных мышц. В позе Ромберга покачивание без сторонности. Координационные пробы: ПНП выполняет неуверенно слева, ПКП уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 27.01.2014 г.: эритроциты – 4,8 х 1012 /л, Hb — 144 г/л, тромбоциты – 256 х 109/л , лейкоциты – 4,6 х 109 /л , эозинофилы 1 х 109/л, юные 1, палочкоядерные — 5, сегментоядерные – 66, лимфоциты – 24, моноциты – 3, СОЭ – 21 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 27.01.2014 г.: АЛТ – 19,5 Ед/л, АСТ — 23,5 Ед/л, общ. билирубин 9,9 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,3 Ед, глюкоза — 6,3 ммоль/л, мочевина — 6,3 ммоль/л, креатинин – 107,4 мкмоль/л, общ.белок 76,5г/л, холестерин 6,14 ммоль\л.
ОАМ от 27.01.2014 г.: кол-во – 50,0 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, отн.плотность 1011, белок- 0,04 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – 1–2 в п/зр.
Иммунологическое исследование крови от 27.01.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
ЭКГ от 27.01.2014 г.: Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса. Гипертрофия левого желудочка с умер.перегрузкой. Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация терапевта от 28.01.14: D.S: Гипертоническая болезнь IIст Аретриальная гипертензия II, р.3. Рекомендовано: Индап 2,5мг утр., Конкор 2,5мг утр. под контролем ЧСС, Престариум А 2,5мг утр. с повышением дозы до 5мг (по АД), при неодходимости вечером Блоктран 25-50мг, Аторвастатин 20мг под контролем АЛТ, АСТ.
Лечение: р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; таб. Кавинтона 5,0 на 200,0 физ.р-ра, р-р Цераксон 4,0 мл в/м, р-р Цианкобаламина 500 мкг 1,0 п\к, таб. Бетагистина 24 мг 1 таб. х 2 р\день, таб. Индапа 2,5мг утр., таб. Конкора 1,25 утром, таб. Элзепама 0,5 мг 1 таб. на ночь, р-р Тиамина хлорида 5% 1,0 мл на ночь, р-р Цитофлавина 10,0 мл на 200,0 мл физ. р-ра в\в.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением. Выдан ЛН №120280148276 с 24.01.14 по 04.02.14,к труду с 05.02.14 г.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства.
-Цитофлавин 2 т 2 раза в день в течении месяца,
— таб. Индап 2,5 мг утром;
— таб. Конкор 2,5 мг утром под контролем ЧСС;
— таб. Престариум 2,5 мг утром с увеличением дозы до 5 мг при высоком АД, при
необходимости Блоктран 25-50мг;
-таб. Аторвастатин 20 мг на ночь под контролем АЛТ, АСТ
ДЭП (клин. случай)
