NN, 57 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 13.08.13 по 03.09.13 с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правой гемисфере с левосторонним гемипарезом, подострый период.
Жалобы при поступлении: на выраженную слабость, ограничение движений в левых конечностях, невозможность самостоятельной ходьбы, головную боль.
Анамнез заболевания: больной себя считает с 28.06.13, когда вечером почувствовала себя плохо на фоне головной боли, появились головокружение, тошнота Отмечала повышение АД до 16-/100 мм рт ст. Дома принимала глицин, Госпитализирована в XX для диагностики и лечения При себе имеет МРТ головного мозга.
Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Реакция зрачков на свет живая. Ширина глазных щелей S>D, величина зрачков D=S. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок ограничены вниз и вверх. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Девиация языка влево. Сила мышц сохранена. Активные и пассивные движения в неполном объеме. Тонус мышц повышен в левых конечностях. Сухожильные рефлексы повышены, с рук S>D, с ног S>D. Патологические рефлексы – Бабинский слева. Брюшные рефлексы: D=S, быстро угасают. Нарушение чувствительности по гемитипу слева. В позе Ромберга не стоит. Координационные пробы выполняет неуверенно. Менингеальные знаки: ригидность мышц затылка.
Обследование:
Общий анализ крови:
| ЭЦ | ГГ | ТЦ | ЛЦ | Бф | Эф | ПЯд | СЯд | ЛФ | МЦ | СОЭ | |
| 23.08.13 | 4,4 | 131 | 264 | 21,2 | — | — | 6 | 73 | 14 | 5 | 8 |
Биохимическое исследование крови от 15.08.13: АЛТ – 20,1 Ед/л, АСТ – 20,9 Ед/л, Биллирубин – 10,0 мкмоль/л, Тимоловая проба – 3,4 Ед, Глюкоза крови – 4,2 ммоль/л; лактат 1,4 ммоль/л, Калий – 3,61 ммоль/л, Натрий – 143,5 ммоль/л, Кальций ионизированный – 1,07, Кальций – 2,7 моль/л, Мочевина – 6,3 ммоль/л, Креатинин – 81,8 мкмоль/л, Щелочная фосфатаза – 181,3 Ед/л, Общий белок – 80,6 г/л, Общий холестерин – 5,46 ммоль/л.
Иммунологическое исследование крови от 08.07.13: Сифилис, IgM, IgG – отрицательно.
Исследование гемостаза от 23.08.13: Протромбиновое время – 15,7 сек, АЧТВ – 23,6сек Протромбин по Квику – 88,2%, МНО – 1,15, Тромбиновое время – 17,7 сек, Фибриноген – 3,38 г/л.
Анализ мочи от 08.07.13: количество – 40,0 мл, цвет – желтая, прозрачная, реакция кислая, отн. плотность – м/м, белок – 0,03 г/л (норма до 0,1), пл.эпителий – небольшое количество, лейкоциты – 1-2 в п/з.
Анализ кала на яйца глист, простейшие от 08.07.13: не обнаружены.
ЭКГ от 08.07.13: Заключение: ЭКГ в пределах нормы.
КТ головного мозга от 05.07.13: Заключение: Патологические изменения головного мозга не выявлены. Доза: 0,8 мЗв.
Осмотр нейрохирурга от 05.07.13: Данные за кровоизлияние в гипофиз сомнительные. Учитывая заключение МРТ рекомендовано КТ головного мозга, в плановом порядке МРТ селлярной области, консультация эндокринолога. Показаний для перевода и лечения в нейрохирургическом отделении в настоящий момент нет.
Осмотр терапевта от 05.07.13: Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
Рекомендовано: Бисопролол 2,5 мг утром (Конкор), Эналаприл 2,5 мг х 2 р/д, при необходимости увеличить дозу до 5 мг х 2 р/д.
Осмотр окулиста от 05.07.13: Диагноз: Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Убедительных данных о застойном ДЗН нет.
Лечение: Р-р Цитофлавини 10,0 на 200,0 физ р-ра в/в капельно, Р-р Нейрокс 4,0 в/м, Р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 х 1р/д п/к ч/д, Р-р Тиамина хлорид 5% — 1,0 х 1 р/д п/к ч/д, Р-р Цианкобаламин 500Υ х 1 р/д п/к, Р-р Дексаметазон 4 мг х 1 р/д утром, Р-р Кеторалак 1,0 в/м при боли, Р-р Актовегин 5,0 в/м, Таб. Бисопролол 2,5 мг утром, Таб. Эналаприл 2,5 мг х 2 р/д, Таб. Омепразол 20 мг на ночь.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением.
ЛН не нужен.
Рекомендовано:
1) Избегать психоэмоционального, физического перенапряжения,
2) Таб. Цитофлавин по 2т х 2 р/д в течение 1 месяца,
3) Капс. Глиатилин 400 мг по 1 капс х 2 р/д в течение 1 месяца,
4) Продолжить гипотензивную терапию под контролем АД,
5) Наблюдение у невролога по месту жительства,
6) консультация эндокринолога по месту жительства,
7) Выполнять рекомендации специалистов (см.выше).
