NN, 76 лет, находилась на стац. лечении в н/о XX с 07.02.14 г. по 19.02.14 г. с диагнозом:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска L4-L5 позвонков.
Липома заднее-медиальной области левого бедра с признаками компрессии области седалищного нерва. ИБС. Кардиосклероз Н 1.Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 2.
Жалобы: боль в области левого тазобедренного сустава с иррадиацией в левое бедро и голень, затруднение ходьбы из-за болей.
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят с июня 2013 года, когда появилась боль в пояснице, затем появились боли в левом тазобедренном суставе. Обратилась в поликлинику по месту жительства, прошла ФТЛ, получила курс медикаментозного лечения. Также обращалась в клинику «Нейромед», лечение без значительного эффекта. Амбулаторно выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника(28.01.14): Дегенеративно-дистрофические изменения тел нижне-грудных и поясничных позвонков по типу остеохондроза. МР-признаки компрессии L1 позвонка 1-й степени. Протрузии дисков L1-L2, L2-L3, L3-L4 позвонков. Частично-секвестрированная грыжа диска L4-L5 позвонков. Относительный дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне диска L4-L5.Гемангиоматоз позвоночника. В связи с ухудшением состояния госпитализирована в Н/О XX для обследования и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка анталгическая. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения ограничены в правом тазобедренном суставе. Сухожильные рефлексы: D=S, с ног снижены. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы D=S, снижены. Чувствительность сохранена. Гиперестезия левой ноги. Болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва в левом бедре. Симптом Ласега 45° слева. Напряжение мышц нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга покачивание. Координационные пробы: ПНП выполняет уверенно, ПКП не выполняет из-за боли. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Результаты исследований:
ОАК от 08.02.2014г.: эритроциты 4.2 х 10¹², Hb 120 г/л, тромбоциты – 243х109, Лейкоциты – 8,5х109, эозинофилы — 1, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 62, лимфоциты — 24, моноциты — 11, СОЭ – 15 мм\час.
ОАК от 12.02.2014г.: эритроциты 4.2 х 10¹², Hb 124 г/л, тромбоциты – 245х109, Лейкоциты — 7.3х109, эозинофилы — 2, палочкоядерные — 10, сегментоядерные — 65, лимфоциты — 18, моноциты — 5, СОЭ – 10 мм\час.
Биохимическое исследование крови от 10.02.2014г: АлАт – 38,4 Ед/л, АсАт – 21,6 Ед/л, билирубин общий — 9,4 мкмоль/л, тимоловая проба – 2,2 Ед, глюкоза сыв.- 5,5 ммоль/л, калий 3,7 ммоль/л, натрий – 149,6 ммоль/л, кальций 2,19 моль\л, креатинин – 51,4 мкмоль/л, мочевина – 9,6 ммоль/л, общий белок 72,1г/л, общий холестерин – 6,98 ммоль/л.
Иммунологическое исследование крови от 10.02.2014: сифилис суммарные антитела отрицательно.
ОАМ от 10.02.2014г.: 10,0 мл, жёлтая, прозрачная, р-я кислая, белок 0.08 г/л, эпителий плоский мало, лейкоциты — 3-4 в п/зр.
ЭКГ от 10.02.2014г: поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.
Иммунологическое исследование крови от 12.02.2014: HBsAg и антитела к ВГС не обнаружены.
Кровь на ВИЧ № 011488 (от 13.02.14)-ИФА ВИЧ не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 12.02.2014: лёгочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок чёткий. Корень лёгких структурен. Стенки аорты уплотнены. Границы сердечной тени расширены за счёт левого желудочка. Диафрагма расположена обычно. Видимые отделы рёберно-диафрагмальных синусов свободны.
КТ костей таза и мягких тканей от 10.02.2014: МСКТ картина проявлений остеоартроза тазобедренных суставов. Смешанные гемангиомы в L3, L4 позвонках. Изменения в лонном сочленении, вероятно, сочетанного характера вследствие травмы и дегенеративных изменений.
КТ мягких тканей, костей и суставов левого бедра от 11.02.2014: МСКТ картина объёмного образования мягких тканей задне-медиальной области левого бедра, по плотности липома с признаками компрессии области седалищного нерва.
УЗИ органов брюшной полости и левого бедра от 12.02.2014: ткань печени обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, структурно однородна. Передне-задний р-р правая доля 15,0 см, левая доля 5,7 см, хвостатая доля 2,5 см.
V.portae 1,1 см. Холедох 0,5 см.
Желчный пузырь: р-р 2,4 см в поперечнике, деформирован в теле перегибом, гомогенный, стенка повышенной эхогенности.
Поджелудочная железа – обычной эхогенности, контур ровный, нечёткий, однородна, головка 2,4 см, тело 1,2 см, хвост 1,6 см.
Селезёнка – р-р 8,3 х 4,2 см обычной эхогенности и структуры. V.lienalis достоверно не визуализируется.
При исследовании перивазальной клетчатки по ходу левого бедренного сосудистого пучка в положении сидя (вынужденное положение) – структурные изменения не визуализируются.
ДС спектр ПБА, ПБВ, ГБА – у устья без изменений.
В положении лёжа на правом боку при исследовании мягких тканей задней поверхности левого бедра, в верхней трети и части средней трети визуализируется неоднородное образование несколько сниженной эхогенности с чётким ровным контуром размером 12,8 х 8,2 х 5,7 см, аваскулярное, на глубине 9,0 – 2,2 см (объёмное образование — липома?). Исследование проводилось по сравнению с контралатеральной стороной.
Цитологическое исследование пункционного материала левого бедра от 14.02.2014 № 446: оксифильное вещество, элементы крови, капли жира.
Консультация терапевта от 11.02.14: D.S.: ИБС. Кардиосклероз Н 1.Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальнаяя гипертензия 2 ст., риск 2. Р-но: Энап 2,5 мг 2 раза в день; Кардиомагнил 75 мг в 17.00; Аторвастатин 20 мг на ночь под контролем АЛТ,АСТ.
Лечение: р-р Ксефокама 8мг на 200,0 мл физ. р-ра, р-р Пленалгина 5,0 в\м, р-р Трамадола 2,0 в\м при болях, р-р Цианкобаламина 500 мкг 1,0 п\к, р-р Пиридоксина гидрохлорида 5% 1,0 п\к, капсулы Омеза 40 мг 1 капс. утром, р-р Амитриптилина 2,0 в\м на ночь, капс.Карбалепсин 200мг 1т. 2р/д.
Рекомендации: — плановое оперативное лечение в хирургическом отделении;
— Аркоксиа 120 мг. 1 т утром в течении 2-х недель
-Омепразол 20 мг 1 к 2 раза в день 2 недели.
-Ревалгин 1 т на ночь 2 недели
-Амитриптилин 25 мг 1 т на ночь 2 недели.
— Энап 2,5 мг 2 раза в день; Кардиомагнил 75 мг в 17.00; Аторвастатин 20 мг на ночь под контролем АЛТ,АСТ.
05.03.2014 пациентка была прооперирована в хирургическом отделении:
случай с липомой
