«Атипия» депрессий в настоящее время становится типичной

Введение. Большой интерес и в то же время диагностические трудности вызывают депрессивные расстройства, клинические проявления которых сходны с симптомами заболеваний внутренних органов – соматоформные расстройства, соматизированные депрессивные нарушения. В общесоматической практике у этих пациентов нередко неверно диагностируется какое либо заболевание внутреннего органа или диагностируется синдром вегетативно-сосудистой дистонии, а те или иные проявления депрессии и тревоги остаются невыявленными. Пациенты не получают адекватной терапии, становятся постоянными посетителями поликлиник и консультативно-диагностических центров

Соматизация ‐ патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно‐соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно‐трофических дисфункций в общую клиническую картину того или иного психического заболевания (Краснов В.Н., 1998) [►].
Следует отметить, что «атипия» депрессий в настоящее время становится типичной. Типичные же аффективные проявления депрессии отодвигаются на второй план, уступая место соматическим, алгическим, функциональным, поведенческим эквивалентам. Усиливается тенденция к хронификации депрессий, которые выявляются практически во всех сферах системы здравоохранения независимо от профиля медицинских учреждений – амбулаторного, общесоматического, специализированного. Депрессии, наблюдаемые в общемедицинской практике, характеризуются невыраженностью, «стертостью», значительной представленностью соматических ощущений, фобических и ипохондрических, сверхценных образований. Чаще всего такие пациенты не обращаются за помощью в психиатрические учреждения, так как не испытывают в этом потребности или потому что стараются избегать встреч с психиатром. В рамках рассматриваемой проблемы клиническая «атипия» депрессии образует такие клинические феномены, как «соматоформное (соматизированное, вегетативное) расстройство» и «соматизированная (маскированная) депрессия». Соматизированные депрессии прежде всего определяются «скрытностью» депрессивного аффекта и выдвижением на первый план в клинической картине расстройства множественных соматических жалоб. Ввиду «скрытности» депрессивного аффекта диагностика этих нарушений чрезвычайно затруднена и требует специальных знаний и навыков, особенно у врачей первичного звена здравоохранения. Пациенты оценивают свое состояние как соматическое, а не психическое неблагополучие . По разным данным, от 60 до 90% больных депрессией выпадают из поля зрения психиатров, обращаются за помощью к интернистам, и пополняют ряды «трудных больных». Соматизация в структуре депрессии рассматривается как выражение витальности тревоги, наиболее отчетливо проявляющееся при сравнительно неглубокой депрессии. Углубление тоскливого аффекта приводит к уменьшению удельного веса соматизации в структуре депрессивного синдрома. Соматизированные депрессии имеют преимущественно многолетнее волнообразное течение, они нозологически не специфичны [►].
Запомните: так как термин «маскированные депрессии» используется для определения состояний, феноменологически очень близких к депрессиям, но при которых на первый план при них временно выдвигаются соматические симптомы, не имеющие под собой реальной органической основы, поэтому сначала диагностический процесс должен быть направлен на исключение соматической патологии, затем — на выявление истинно депрессивного синдрома и, наконец, — на определение нозологических рамок.
Диагностика соматизированных депрессий требует известных практических навыков и определенной осторожности. Не следует распространять этот диагноз на все соматические заболевания с невыясненным генезом и, особенно, выходящие за рамки периодических психосоматических нарушений. Нужно иметь в виду, что аффективно насыщенные соматические жалобы могут предшествовать клиническому проявлению ряда очень тяжелых соматических заболеваний (рак органов брюшной полости, эндокринные нарушения и др.). Психологически понятные депрессивные реакции с неспецифическими соматическими нарушениями часто развиваются в период выздоровления при таких заболеваниях, как, например, инфаркт миокарда. Кроме того, разнообразными соматическими жалобами могут проявляться тревожные (включая панические) и соматоформные (в т.ч. конверсионные) расстройства, а также хронический алкоголизм. Во всех этих случаях ипохондрическая симптоматика не может однозначно расцениваться как проявление соматизированной депрессии [►].
Критерии соматизированного расстройства. Наличие множественных, меняющихся соматических симптомов в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе, при недоступности консультативной помощи по каким- либо причинам — многократное обращение к представителям парамедицины. Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель). Наличие не менее 6 симптомов из двух и более различных групп:
 

 
При соматизированном расстройстве вышеперечисленные симптомы длятся не менее двух лет. О недифференцированном соматоформном расстройстве можно говорить, когда клиника приближается к соматизированному расстройству, однако не удовлетворяет всем критериям, в частности- минимальная длительность симптомов сокращена до 6 месяцев, а один из критериев 2 или 4 может выполняться не полностью.
В структуру соматоформной вегетативной дисфункции желудочно-кишечного тракта входит дисфагия, которая возникает на фоне острой психотравмы, сопровождается болезненными ощущениями в загрудинной области. Ее особенностью является то, что в результате функционального спазма пищевода обычно легче глотают твердую пищу, чем жидкую. Гастралгии отличаются нестойкостью и отсутствием связи с приемом пищи. Характерными для соматоформных расстройств являются также аэрофагия, сопровождающаяся чувством стеснения в груди и частыми отрыжками воздухом, и икота, которая появляется, как правило, в публичном месте и напоминает крик петуха. При соматоформной вегетативной дисфункции дыхательной системы встречаются ощущения неполноты вдоха, одышка на фоне стрессовых ситуаций, чаще в замкнутом пространстве, исчезающая во время сна. Также обращает на себя внимание отсутствие признаков легочно-сердечной недостаточности даже при длительном течении заболевания и несоответствие между жалобами и зачастую нормальными показателями пневмотахометрии. Кроме того, нередкими являются ларингоспазм и поперхивания. Последующие их приступы провоцируются психотравмирующими ситуациями. Уролог может принять за признак заболевания мочеполовой системы отмечаемые при соматоформной вегетативной дисфункции поллакиурию, возникающую только при отсутствии возможности пользовать туалетом, или психогенную задержку мочи («мочевое заикание»), которая возникает в присутствии посторонних. При этом данные лабораторных анализов мочи и инструментального обследования будут в пределах нормы. К ревматологам больные с соматоформной вегетативной дисфункцией нередко попадают в связи с наличием длительного субфебрилитета и гиперпатии в конечностях. Однако эти симптомы не стойки, летучи, провоцируются стрессовыми ситуациями и никак не зависят от физической нагрузки и погодных условий [►].
О принадлежности «соматических проявлений» к эндогенным депрессиям можно косвенно судить по фазности (периодичности) их проявлений, типичной суточной ритмике (т.е. ослаблению сомато-вегетативных нарушений к вечеру), наследственной отягощенности расстройствами аффективного спектра у ближайших родственников и наличию более отчетливых аффективных (циклотимных) эпизодов в анамнезе. Кроме того, достаточно часто путем простого наблюдения можно обнаружить черты депрессивного аффекта (например, недостаток выразительных движений, тревожный, наполненный душевной болью взгляд, характерная согбенная поза, печальное выражение лица и т.п.). В дополнение к предъявляемым соматическим жалобам нередко отмечаются характерные для депрессии нарушения либидо, сна и аппетита. Иногда можно выявить более тонкие признаки угнетенного морального самочувствия, ангедонии (ощущение монотонности жизни, пессимистические установки, несвойственные ранее нерешительность, угрызения совести) или витальные ощущения в виде стеснения, онемения, тяжести в груди или в эпигастральной области. В некоторых случаях разграничению помогает проведение дексаметазонового теста и полисомнографического исследования. По существу, речь идет о том, что большую часть так называемых «соматических» или «висцеральных» неврозов можно отнести к кругу аффективной эндогенной патологии [►].
дополнительная информация: «Аффективные и соматоформные расстройства в практике врача-интерниста» В.С. Собенников (Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ИГМУ)
https://laesus-de-liro.livejournal.com/