Речь – это специфическая человеческая функция, с помощью которой становится возможным процесс общения посредством языка. Она представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяемую на различные виды и формы. Выделяют экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологическим строением.
Экспрессивная речь, или процесс высказывания с помощью языка, начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи и затем переходит в стадию развернутого внешнего высказывания.
Импрессивная речь, или процесс понимания речевого высказывания, начинается с восприятии речевого высказывания и завершается формированием общей сигнальной схемы сообщения.
Как сложная функциональная система речь включает разные афферентные и эфферентные системы. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический. Нарушения речи многообразны в зависимости от того, какое звено функциональной системы пострадало.
Афазия (от греч. а – отрицание, phasis – речь) – это нарушение речи, возникающее у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при поражении коры и подкорковых зон левого полушария (у правшей). Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях – дизартрии (нарушении произношения без расстройств восприятии речи на слух, чтения и письма), алалий (врожденных расстройств речи в детском возрасте, в виде недоразвития всех форм речевой деятельности).
В настоящее время различают семь форм афазии:
1. моторную афферентную;
2. моторную эфферентную;
3. моторную динамическую;
4. сенсорную;
5. акустико-мнестическую;
6. семантическую;
7. амнестическую.
Афферентная моторная афазия
Афферентная моторная афазия связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов левой теменной области мозга (у правшей), а именно: 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т.е. возможность появления четких ощущений, поступающих от проприорецепторов артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит то или другое слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играеточень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности, произношении слов. Нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков реи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т.е. артикуляционных движений), необходимых для произношения звука и слова в целом. первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другая группа звуков – заднеязычная – при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Каждая из этих групп звуков, различных по звуковым характеристикам, произносится с помощью близких артикулем.
Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат», слово «слон» как «снол» или «слод». Важно отметить, что данная категория больных не только неправильно произносит близкие артикулемы, но и неправильно воспринимает их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. При афферентной моторной афазии нарушены все виды речевой продукции – речь спонтанная, автоматизированная, повторная, называния. У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис, например, больной не может надуть одну щеку или обе щеки, высунуть язык, облизать губы. Эти оральные движения более примитивны, просты, тем не менее, часто и они распадаются вследствие трудностей произвольного управления оральным аппаратом вообще.
Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также при повторении слов со стечением согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «тротуар»). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, они чувствуют свою ошибку, но их рот как бы ни подчиняется их волевым усилиям. Вторично нарушаются и другие формы речи. У подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции (с помощью инструкции «открыть рот» или «зажать язык за зубами») обычно ухудшает написание слов. Чтение вслух привычных слов более сохранно, но сложные слова произносятся неверно, с литерными заменами [►].
Эфферентная моторная афазия
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны), в задней части нижней лобной извилины полей 44-го и частично 45-го. Это зоны Брока, ученого, впервые описавшего в 1981 году моторное нарушение речи у больного с поражением данной области мозга. При полном разрушении зоны Брока больные нее могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Это словесный стереотип – «эмбол» — застревает и становится заменой всех других слов.
При менее грубых поражениях этой зоны возможность артикулировать различные звуки речи сохранена, отсутствует и оральная апраксия. Однако страдает четкая временная последовательность речевых движений¸ нарушается и кинетическая мелодия речевого акта. При попытке произнести слово больные не могут переключиться от одного слова к другому, возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Даже при тонких стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов типа скороговорок. Трудности в плавном протекании активной речи, в нарушении ее автоматизации приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности – письма, чтения. Понимание устной и письменной речи не страдает.
Эфферентная моторная афазия, как правило, развивается остро в сочетании с гемипарезом по брахиофациальному типу – более значительно выраженному в руке и на лице – в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.
Динамическая моторная афазия
Динамическая моторная афазия связана с поражением областей, расположенных впереди от зоны Брока. Это 9-ое, 10-е, 11-е, 46-е поля премоторной области. Другое название этой формы афазии – «дефект речевой инициативы». Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у таких больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также сохранено. Больной в состоянии произносить все звуки, слова, но у него резко снижена мотивация к речи. Это особенно отчетливо проявляется в спонтанной повествовательной речи, в то же время повторная и автоматизированная речь не страдают или страдают незначительно.
В основе этой формы афазии лежит нарушение последовательной организации речевого высказывания. Это не просто затруднение в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить элементарную фразу, не могут развернуто ответить на простые вопросы (даже рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. Один из методов, выявляющий этот дефект – это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5 – 7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, горячих) или перечислить животных, обитающих на севере и т.п. В этих случаях больные не могут назвать более 1 — 2 предметов и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предложить вспомнить несколько существительных, а затем глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола.
Наиболее частой причиной динамической моторной афазии является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой передней мозговой артерии.
Сенсорная афазия
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов. Фонемами обозначаются различительные единицы звукового строя. В каждом языке (русский, английский, немецкий) одни звуковые признаки выступают как смыслоразличительные, а другие как несущественные для данного языка. В русском языке фонемами уваляются все гласные и их ударность, согласные звуки. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым, или фонематическим, слухом.
При поражении ядерной зоны звукового анализатора (41-е, 42-е и 22-е поля) левого полушария – в классической неврологии эта область коры носит название зоны Вернике – возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи, но и в нарушении всех других форм речевой деятельности. При полном разрушении этой зоны больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю речь. особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. так слово «голос» больные слышат как «колос», «холост», «колхоз», слова «забор – собор – запор» звучат для них как одинаковые.
В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазий». Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим). У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, резко затруднено повторение услышанных слов, нарушено также и чтение, поскольку нет контроля над правильностью своей речи. В то же время у больных сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция, им доступны любые оральные позы по образцу.
Акустико-мнестическая афазия
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении коры средних отделов левой височной области, расположенной вне ядерной зоны звукового анализатора. Это 21-е и частично 37-е поля. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно понимает обращенную устную речь. В отличие от сенсорной афазии понимание отдельных фонем сохранено. Однако больной не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Главным образом страдает запоминание существительных.
Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух из десяти слов, не связанных между собой по смыслу, 6 – 7 слов. У больных с акустико-мнестической афазией объем слухо-речевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу возникает вторичное (из-за слабости слухо-речевых следов) непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависти и от запоминания речевого сообщения.
У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парфазий и др. Для этих больных характерна «скудная»» речь с частым пропусканием слов, обычно существительных. Повторная речь не нарушена, больной без затруднений повторяет слова за врачом. Иногда акустико-амнестическая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.
Семантическая афазия
Семантическая афазия возникает при поражении в месте стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го и частично 33-го полей слева). Зона височно-теменно-затылочной области относится к третичным областям коры или «к заднему ассоциативному комплексу». У таких больных страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный (симультанный) анализ и синтез явлений, т.е. когда для понимания какого-либо выражения требуется одновременное представление о нескольких явлениях.
Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций; к ним относятся следующие:
1. предлоги (над, под), сверху, снизу; такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом», т.е. больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов; не могут нарисовать треугольник в круге, крестик над квадратом;
2. сравнительные отношения; больные не понимают предложений типа «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них темный?»; понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т.е. симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипространственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание;
3. конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата»; больным понятно, то такое брат и отец отдельно, но они не понимают отношения между ними;
4. временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями, например, «перед ужином я пошел гулять» или «прежде чем пойти в кино, он зашел в магазин» и т.п.
Амнестическая афазия
Амнестическая (оптическая) афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области. К ним относятся отделы 2-го и 37-го полей конвекситальной поверхности полушарий и задненижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхности мозга. В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. Состроит она в том, что больные не способны правильно называть предметы, но пытаются дать им словесное описание и обычно стремятся показать, как это делается. Например, когда врач показывает карандаш и просит пациента его назвать, то пациент обычно отвечает: «Ну, это то, чем пишут». Подсказка помогает пациенту вспомнить нужное слово. Но проходит небольшое время, и он вновь забывает название предмета. В речи больных с амнестической афазией мало существительных и много глаголов. У больных с амнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств, они прекрасно ориентируются и в зрительном пространстве и в зрительных объектах. Амнестическая афазия весьма характерна для пациентов с болезнью Альцгеймера.
Обратите внимание: в практике невролога встречается тотальная афазия – сочетание моторной и сенсорной афазий. Пациент не понимает обращенной к нему речи и сам не способен к активному произношению слов. Тотальная афазия развивается при обширных инфарктах мозга в бассейне левой (у правшей) средней мозговой артерии и обычно сочетается с гемипарезом на противоположной стороне.
Источник: учебное пособие «Синдромы нарушений высших психических функций в неврологической практике» А.В. Густов, Т.В. Мельникова, Е.В. Гузанова, издательство «НГМА», Нижний Новгород, 2005.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Афазии
