Этиология. Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) имеют различные формы патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА). Основными из них являются окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций.
В основе окклюзирующих поражений чаше всего лежат атеросклеротические изменения, приводящие к стенозу и тромбозу (вплоть до полной облитерации) ПА, реже гипертоническая болезнь, брахицефальный артериит (болезнь Такаясу, «болезнь отсутствия пульса»), неинфекционные и инфекционные артерииты, диссекция ПА, антифосфолипидный синдром. Важно отметить ятрогенные факторы, усугубляющие атеросклеротические поражения (вследствие диагностических и терапевтических манипуляций).
Экстравазальная компрессия ПА имеет место при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, деформирующий артроз, спондилез, оссифицирующий лигаментоз передней продольной связки шейно-грудного отдела позвоночника, или болезнь Форестье), краниовертебральных аномалиях, аномалиях Арнольда-Киари, Киммерли, миогенной компрессии, врожденной конституциональной слабости связочного аппарата шейного отдела позвоночника, которая приводит к нестабильности шейных межпозвонковых дисков.
Различают следующие виды деформаций ПА: удлинение, извитость, перегибы, а также петлеобразование и спиралевидное скручивание. Наибольшее значение для клиники имеют извитость и перегибы (примерно 33% среди всех деформаций), так как они приводят к временному или стойкому нарушению проходимости артерий с образованием септального стеноза.
Клинические проявления ВБН весьма полиморфны, в их основе лежит сочетание характерных жалоб больного и объективной выявляемой неврологической симптоматики, свидетельствующих о вовлечении структур, снабжающихся кровью из ВБС. Очаговая неврологическая симптоматика у больных с ВБН характеризуется сочетанием проводниковых (пирамидные, чувствительные), вестибулярных и зрительных расстройств, а также симптомов нарушения функции черепных нервов. Основным клиническим проявлением ВБН является так называемая триада Laubage: вестибулярные нарушения (головокружение, позиционный нистагм), нарушение статики, координации движений (атаксия), зрительные и глазодвигательные расстройства, указывающие на ишемию ствола, мозжечка и затылочных долей мозга. Иногда типичный синдром поражения ВБС может сочетаться с нарушением высших корковых функций (например, дезориентировка, афазия, агнозия).
В настоящее время, благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов диагностики (спиральная КТ-ангиография [КТА] и МР-ангиография [МРА] без/c контрастным усилением, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование стало возможным использовать малоинвазивные методы для визуализации экстрацеребральных сосудов, выявления различных видов патологии экстракраниального отдела ПА при преходящих нарушениях в ВБС. В литературе имеются указания на то, что технически правильно выполненная КТА в большинстве случаев (при врожденных аномалиях развития аорты и ее ветвей, стенозах и окклюзиях сонных и позвоночных артерий, аневризмах и мальформациях интракраниальных артерий) позволяет поставить диагноз без применения прямой церебральной ангиографии (ЦАГ). Если КТА сравнивать с «золотым стандартом» — церебральной ангиографией, то следует отметить, что в первом случае исключается риск осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией артерий, а также с помощью КТА возможно одновременно видеть как просвет позвоночной артерии, так и ее стенку, что исключено при прямой ангиографии. Возросшие возможности компьютерной обработки данных КТ привели к тому, что все чаще КТА выполняют с целью создания для хирургов объемных трехмерных реконструкций сосудистых структур для рациональной предоперационной оценки особенностей анатомии и планирования оперативного вмешательства. По данным современной литературы, МРА и ЦAГ обеспечивают получение анатомической информации о большинстве церебральных сосудов почти с одинаковой диагностической точностью. Однако важным преимуществом МРА можно считать возможность получить как морфологическую, так и функциональную информацию усовершенствованным и безопасным методом контрастирования. При МРА нет ионизирующего излучения, нет ограничений в выборе плоскости срезов, отсутствуют артефакты от костей, не используются йодсодержащие контрастные вещества, а движущаяся кровь служит естественным контрастом. В последние годы развитие получили скоростные методики трехмерной МРА (около 60 с) с болюсным введением препаратов гадолиния. При недостаточности кровообращения в ВБС перспективным является применение КТ-перфузионных методов, позволяющих оценить изменения мозгового кровотока в структурах ствола мозга и гемисферах мозжечка.
Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН)
