NN, 20лет, находилася на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 11.02.2013г. по 15.02.2013 с Диагнозом:
Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу(сосудистого, гипертензионно-гидроцефального генеза), цефалгический синдром, кризовое течение, декомпенсация.
Жалобы при поступлении:
На ежедневные головные боли усиливающиеся при физической нагрузке, головокружение, тремор пальцев рук, нарушение сна.
Анамнез заболевания:
считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать 2-3 раза в год выше перечисленные жалобы.
Неврологический статус:
Сознание ясное, контактна , ориентирована. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S диаметром 4 мм. Реакция зрачков на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Положение языка по средней линии. Походка не изменена.Тонус и трофика мышц сохранены. Отмечается интенционный тремор пальцев рук. Активные и пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног D=S живые. Брюшные рефлексы сохранены.Патологических стопных и менингеальных знаков нет. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезнна во всех отделах позвоночника. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно.
Обследование:
ОАК от 12.02.13г: эр 4,3 х 1012 Hb -122г/л, тромбоц. 323 х109 лейк.- 5,7х109, п-1, с-62, л-36, м-1. СОЭ-2мм/час.
ОАМ от 12.02.13г: Кол-во 30 мл, желтая, прозрачная, реакция кислая, белок — 0,08г/л, эпит. плоский не обнаружен, лейк 2-3 в п/з.
СЭМ от 12.02. 13. отрицац.
Биохимический анализ крови от12.02.13 АЛАТ 9,3; АСАТ 14, 5;, билирубин общ. 12,6, тимоловая проба 0,7;глюкоза сыворотка 5,1; мочевина 8,2 ммоль/л; креатинин 85,5;, холестерин общ 4,1 ммоль/л.
ЭКГ от 12.02.13г: в пределах нормы.
Данные ЭЭГ от 14.02.13г: Легкие изменения биоэлектрической активности регуляторного характера.
Данные МРТ от 15.02.13г: МРТ- картина расширения периваскулярных пространств лобно- теменных отделах по конвексу. Умеренно выраженная наружная гидроцефалия. Кистозное расширение нижнего ретроцеребеллярного пространства, а также цистерны намета мозжечка.
Проведенное лечение: Цитофлавин 10,0 на 200,0 – 5% р-ра глюкозы в/в кап, Пирацетам 10,0 в/в струйно, ; р-р Цианокобаламина 1000i в/м; р-р Тиамина хлорида 5%-1мл.
Рекомендовано
Наблюдение у невролога по м/ж;
Соблюдение режима труда и отдыха;
Продолжить прием цитофлавина 2 т 2 раза в день 1,5 мес,Нурофен 1 т при головной боли.
Воздерживаться от занятия спортом и физической культурой в ближайшие шесть месяцев.
ВСД (клин.случай)
