Движения глазных яблок

1. Оценка параллельности оптических осей. Анализ косоглазия и диплопии. Врач находится перед пациентом и просит его смотреть прямо и вдаль, фиксируя взгляд на удаленном объекте. В норме при этом зрачки обоих глаз должны находиться в центре глазной щели. Если при взгляде прямо и вдаль ось одного из глазных яблок отклоняется кнутри (эзотропия) или кнаружи (экзотропия), это означает, что оси глазных яблок непараллельны (страбизм), и именно этим обусловлено двоение (диплопия). Для выявления незначительного страбизма можно воспользоваться следующим приемом: врач держит источник света (например, лампочку) на расстоянии 1 м от пациента на уровне его глаз и следит за симметричностью отражений света от радужек. В том глазу, ось которого отклонена, отсвет не будет совпадать с центром зрачка.
Затем врач просит пациента зафиксировать взгляд на предмете, который находится на уровне его глаз (ручка, собственный большой палец руки), и по очереди закрывать то один, то другой глаз. Если при закрывании «нормального» глаза косящий глаз совершает дополнительное движение для сохранения фиксации на предмете («движение выравнивания»), то, скорее всего, у больного имеется врожденное косоглазие, а не паралич глазных мышц. При врожденном косоглазии движения каждого из глазных яблок, если их тестировать по отдельности, сохранены и выполняются в полном объеме.

Оценка выполнения теста плавного слежения. Просим пациента только глазами (не поворачивая головы) следить за предметом, который держим на расстоянии 1 м от его лица и медленно передвигаем по горизонтали вправо, затем влево, затем с каждой стороны вверх и вниз (траектория движений предмета в воздухе должна соответствовать букве «Н»). Следим за движениями глазных яблок в шести направлениях: вправо, влево, вниз и вверх при отведениях глазных яблок по очереди в обе стороны. Спрашиваем пациента о появлении двоения при взгляде в ту или иную сторону. Если диплопия есть, интересуемся — при движении в какую сторону двоение усиливается. Если поместить перед одним глазом цветное (красное) стекло, то пациенту с диплопией легче разграничить двойные изображения, а врачу — узнать, какое изображение какому глазу принадлежит.
Легкий парез наружной мышцы глаза не дает заметного косоглазия, но при этом субъективно у пациента уже возникает диплопия. Иногда врачу бывает достаточно отчета пациента о возникновении двоения при том или ином движении, чтобы определить, какая мышца глаза поражена. Почти все случаи вновь возникшего двоения в глазах обусловлены приобретенным парезом или параличом одной или нескольких поперечнополосатых (наружных, экстраокулярных) мышц глаза. Как правило, любой свежий парез экстраокулярной мышцы вызывает диплопию. Со временем зрительное восприятие на пораженной стороне затормаживается, и двоение при этом проходит. Есть два основных правила, которые надо учитывать при анализе жалоб больного на диплопию для того, чтобы определить, какая из мышц и какого глаза страдает: 1 — расстояние между двумя изображениями увеличивается при взгляде в направлении действия паретичной мышцы; 2 — изображение, создаваемое глазом с парализованной мышцей, кажется пациенту расположенным более периферически, т.е. более удаленным от нейтральной позиции. В частности, можно попросить больного, диплопия у которого усиливается при взгляде влево, посмотреть на какой-либо предмет слева и спросить его, какое из изображений исчезает, когда ладонь врача закрывает правый глаз пациента. Если исчезает изображение, расположенное ближе к нейтральной позиции, это значит, что за периферическое изображение «ответственен» открытый левый глаз, и поэтому его мышца является дефектной. Поскольку двоение возникает при взгляде влево, парализованной является латеральная прямая мышца левого глаза.
Полное поражение ствола глазодвигательного нерва приводит к диплопии в вертикальной и горизонтальной плоскости в результате слабости верхней, медиальной и нижней прямых мышц глазного яблока. Кроме того, при полном параличе нерва на стороне поражения возникают птоз (слабость мышцы, поднимающей верхнее веко), отклонение глазного яблока кнаружи и немного книзу (за счет действия сохранных латеральной прямой мышцы, иннер-вируемой IV нервом, и верхней косой мышцы, иннервируемой VI нервом), расширение зрачка и утрата его реакции на свет (паралич сфинктера зрачка).
Поражение отводящего нерва вызывает паралич наружной прямой мышцы и, соответственно, медиальное отклонение глазного яблока (сходящееся косоглазие). При взгляде в сторону поражения возникает двоение по горизонтали. Таким образом, диплопия в горизонтальной плоскости, не сопровождающаяся птозом и изменением зрачковых реакций, чаще всего свидетельствует о поражении VT пары. Если очаг поражения расположен в стволе мозга, помимо паралича наружной прямой мышцы, возникает также паралич горизонтального взора.
Поражение блокового нерва вызывает паралич верхней косой мышцы и проявляется ограничением движения глазного яблока книзу и жалобами на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную очагу сторону. Диплопия корректируется наклоном головы к плечу на здоровой стороне.
Сочетание паралича глазных мышц и паралича взора указывает на поражение структур моста мозга или среднего мозга. Двоение в глазах, усиливающееся после физических нагрузок или к концу дня, типично для миастении.
При значительном снижении остроты зрения на один или оба глаза пациент может не отмечать диплопии даже при наличии паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц.
2. Оценка согласованных движений глазных яблок. Анализ содружественных нарушений движений глаз, параличей взора и расстройств конвергенции.
А. Конъюгированные движения глазных яблок (взор). Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения III, IV или VI пар черепных нервов. Однако оценка содружественных движений глазных яблок производится одновременно с оценкой функции названных черепных нервов. 1 Взгляд (взор) в норме представляет собой содружественные й>нъюгированные движения глазных яблок, т.е. их согласованные ЙЬижения в одном направлении.
Различают два типа конъюгированных движений: саккады и Плавное слежение. Саккады — это очень точные и быстрые (около 200 мс) фазово-тонические движения глазных яблок, в норме возникающие или при произвольном взгляде на предмет (по команде «посмотрите направо», «посмотрите влево и вверх» и т.д.), или рефлекторно, когда внезапный зрительный или звуковой стиму; вызывает поворот глаз (обычно и головы) в сторону этого стимула. Корковый контроль саккад осуществляется лобной долей контрала-терального полушария.
Второй тип конъюгированных движений глазных яблок — плавное слежение: при движении предмета, попавшего в поле зрения, глаза непроизвольно фиксируются на нем и следуют за ним, пытаясь сохранить изображение предмета в зоне наиболее четкого видения, т.е. в области желтых пятен. Эти движения глазных яблок медленнее, чем саккады, и по сравнению с ними в большей степени непроизвольные (рефлекторные). Корковый их контроль осуществляется теменной долей ипсилатерального полушария.
Нарушения взора (если не поражены ядра III, IV или VI пар черепных нервов) не сопровождаются нарушением изолированных движений каждого глазного яблока по отдельности и не вызывают диплопию.
При исследовании взора обычно наблюдают, имеется ли у больного нистагм, который выявляется при осуществлении теста плавного слежения. В норме глазные яблоки должны следить за объектом, перемещаясь плавно и содружественно. Возникновение толчкообразных подергиваний глазных яблок (непроизвольных корректирующих саккад) свидетельствует о нарушении способности к плавному слежению (предмет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью корректирующих движений глаз). Проверяем возможность больного удерживать глаза в крайнем положении при взгляде в разные стороны — направо, налево, вверх и вниз. Обращаем внимание, не возникает ли у больного при отведении глаз от средней позиции индуцированный взором нистагм, т.е. нистагм, который меняет направление в зависимости от направления взора. Быстрая фаза взориндуцированного нистагма наблюдается в сторону взора (при взгляде влево быстрый компонент нистагма направлен влево, при взгляде вправо — направо, при взгляде вверх — вертикально вверх, при взгляде вниз — вертикально вниз). Нарушение способности к плавному слежению и возникновение взориндуцированного нистагма являются признаками поражения мозжечковых связей с нейронами ствола мозга либо центральных вестибулярных связей, а также могут быть следствием побочного действия антиконвульсантов, транквилизаторов и некоторых других лекарственных препаратов. При очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии, рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены (т.е. пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но не может следить за предметом, перемещаемым в сторону очага поражения).
Замедленные, фрагментированные, дисметричные следящие движения глаз могут наблюдаться при надъядерном параличе и других экстрапирамидных расстройствах.
Проверяем произвольные движения глазных яблок и саккады. Просим пациента посмотреть вправо, влево, вверх и вниз. Оцениваем время, необходимое для начала выполнения движений, их точность, быстроту и плавность (нередко выявляется легкий признак дисфункции содружественных движений глазных яблок в виде их «спотыкания»).
Просим пациента попеременно фиксировать взгляд на кончиках двух указательных пальцев, которые расположены на расстоянии 60 см от лица пациента и примерно 30 см друг от друга. Оцениваем точность и быстроту произвольных перемещений глазных яблок.
Саккадическая дисметрия, при которой произвольный взор сопровождается серией отрывистых толчкообразных движений глаз, характерна для поражения связей мозжечка, хотя может возникать и при патологии затылочной или теменной доли головного мозга. Иными словами, невозможность настигнуть цель взором (гипомстрия) или «проскакивание» взора через цель из-за чрезмерной амплитуды движений глазных яблок (гилерметрия), корригируемые при помощи саккад, указывают на дефицит координа-торного контроля. Выраженная замедленность саккад может отмечаться при таких заболеваниях, как гепатоцеребралъная дистрофия или хорея Гентингтопа. Остро возникшее поражение лобной доли (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекция) сопровождается параличом горизонтального взора в противоположную очагу сторону. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и отворачивается от парализованных конечностей) за счет сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению при лобном параличе взора может сохраняться. Паралич взора по горизонтали при поражении лобной доли (кора и внутренняя капсула) обычно сопровождается гемипарезом или гемиплегией. При локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей в состав эпиталамуса задней спайки мозга — commissura posterior) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. При поражении моста мозга и медиального продольного пучка, обеспечивающего на этом уровне латеральные содружественные движения глазных яблок, возникает паралич взора по горизонтали в сторону очага (глаза отведены в противоположную очагу сторону, пациент «отворачивается» от стволового очага поражения и смотрит на парализованные конечности). Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время.