Ссыкун NN 1994 г.р., находилось на стационарном обследовании в н/о XX с 24.05.13 по 06.06.13, по направлению военного комиссара отдела АКВО по г.YY, ZZ и VV районам от 24.05.2013 г. № направления – 8.
Жалобы: на периодическое недержание мочи в ночное время суток от 1 до 2 раз в неделю, головную боль давящего характера в височной области, скачки артериального давления.
Анамнез болезни: С 24.05.2013 по 24.05.2013 проходил обследование в поликлиническом отделении WW, выставлен диагноз: Ночной энурез в анамнезе. Госпитализирован в н/о XX для обследования, по направлению военного комиссара отдела АКВО по г.YY, ZZ и VV районам от 24.05.2013 г. № направления – 8.
Неврологический статус : ЧМН- положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, фотореакция живая, конвергенция, аккомодация удовлетворительные. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Тонус и трофика мышц сохранены D=S. Активные и пассивные движения в полном объеме. Сила мышц с верхних и нижних конечностей 5 б. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S, снижены, ахилловы D=S, живые. Брюшные рефлексы вызываются. «+»симптом Бабинского слева. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно с 2-х сторон. Чувствительных нарушений нет. Менингеальных знаков нет. Кремастерные рефлексы живые. Красноты и мацерации головки полового члена и бедер нет. Запаха мочи нет.
Обследование: (в скобках указана норма)
ОАК (27.05.13): эр – 5,2 х1012 /л (м4,0-5,0/ж3,9-4,7), Hb — 154 г/л (м130-160/ж120-140), тромб. 275 х 109 /л (180-320), лейк.- 7,9 х 109 /л (4-9), далее в %: б — (0-0,1), э — 5 (0,5-5,0), п/я — 1 (1-6), с/я — 70 (47-72), лф — 21 (19-37), м — 3 (3-11), СОЭ — 1 мм/ч (м 2-10/ж 2-15) Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатининмкмоль/л глюкоза 27.05.13 15,2 19,2 9,7 9,2 5,8 84,5 6,0
ОАМ (27.05.13): кол-во 30 мл, желт., прозрачная, относительная плотность – м/м , реакция кислая, белок — 0,02 г/л, эп. пл. -1-2 в п/з, ЛЦ – 1-2 в п/з, цилиндры: гиалиновые — нет, зернистые — нет, слизь — нет, соли — нет.Сифилис суммарные а/т (27.05.13): отриц.ЭКГ(27.05.13): норма.Эхокардиография(29.05.13): Заключение: ПМК IIст. с приклапанной регургитацией. Ложные хорды в полости левого желудочка.Холтеровское мониторирование(30.05.13): Средняя ЧСС 98уд/мин в дневное время, 77уд/мин в ночное время и 91уд/мин за весь период регистрации. Максимальная ЧСС 151уд/мин в 10:12:21. Минимальная ЧСС 44уд/мин в 04:54:36. Стандартное отклонение всех анализируемых (нормальных) сокращений 179,5ms.СМАД(05.06.13): Интерпретация врача: По данным проведенного мониторирования средние значения АД в дневное время составили 143/72мм рт.ст., максимальные значения АД 162/91мм рт.ст. зафиксированы в 17:05. Средняя ЧСС в дневное время 87уд/мин, максимальная ЧСС – 130уд/мин. В ночное время отмечается недостаточное снижение (non-dipper) средних значений АД 143/71 мм рт.ст. Средняя ЧСС в ночное время 64уд/мин, минимальная ЧСС – 52 уд/мин.УЗИ почек и мочевого пузыря (31.05.13): Правая почка -10,8 х 4,5 см, т. паренхимы – 1,7 см, контуры ровные, чёткие, очаговых, диффузных изменений нет, дыхательная подвижность сохранена, топография не изменена, паранефральное пространство без особенностей. Левая почка – 11,7 х 6,3 см, т. паренхимы – 2,5 см, контуры ровные, чёткие, очаговых, диффузных изменений нет, дыхательная подвижность сохранена, топография не изменена, паранефральное пространство без особенностей. Мочевой пузырь – объём 170.0 мл, контур чёткий, ровный, гомогенный. Выброс мочи из обоих мочеточников. Объем остаточной мочи полноценный и равномерный.
Консультация уролога (03.06.13): На момент осмотра данных за урологическую патологию не выявлено.
Консультация терапевта (28.05.13): Диагноз: Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу. ПМК? Аортальная недостаточность? Н0. Рекомендовано: Эхо-КГ; холтер АД; конс-я кардиолога после дообследования; персен по 1капс. 2р/д 14 дней; при повыш.АД до 130/80мм рт.ст. капотен 1/4 — ½ табл. под язык.
Консультация дерматолога(31.05.13): Жалоб нет. Губки уретры не изменены, воспалительных явлений нет. Свободных выделений нет.
Консультация окулиста(06.06.13): Глазное дно в пределах нормы.
Консультация кардиолога(06.06.13): D.S: Гипертоническая болезнь Iстадии. ПМК IIстепени с приклапанной регургитацией, ложные хорды в полости левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия. Рек-но: наблюдение терапевта по месту жительства.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночник(29.05.13): Выпрямлен лордоз. Параллелизация диска L5-S1(дискоз). Незаращение дужки S1.
На фоне ежедневного проведения димедроловой пробы (димедрол 1% 1,0 мл в/м) :Эпизодов ночного энуреза не отмечено.
Осмотр совместно с зав.отделением QQ: Учитывая жалобы больного ,анамнез заболевания, данные обьективного и лабораторно-инструментального обследования, результаты проведения, димедроловых проб выставлен диагноз: неврологически здоров.
Диагноз : Неврологически здоров. Гипертоническая болезнь Iстадии. ПМК IIстепени с приклапанной регургитацией, ложные хорды в полости левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия.
Акт заполнен, выдан на руки. Заключение для РВК.
Диагноз: призывник)))
