NN, 68 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 4.10.11 по 16.10.11 с Диагнозом:
Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., с цефалгическим,вестибуло-атактическим синдромами , декомпенсация. Эссенциальный тремор. Гипертоническая болезнь 3, артериальная гипертензия 3 риск 4. ИБС. Безболевая ишемия миокарда. ХСН 2 ФК 2.
Жалобы при поступлении : на периодические головные боли, головокружение усиливающиеся при повышение АД
Анамнез заболевания: считает себя нездоровой около 2 лет, когда после гипертонического криза появилось сильное головокружение, стала терять сознание. Лечилась стационарно с улучшением. Головокружения возникали после резкого подъёма. Обострения 2 раза в год. Месяц назад стала отмечать ухудшение состояния, что и послужило поводом обращения в XX для обследования и лечения.
Неврологический статус: ЧМН — ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, фотореакция вялая, конвергенция вялая. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрии лица нет. Трофика мышц сохранена. Сила мышц в верхних конечностях 5 баллов справа, 5 балла слева, в нижних конечностях S=D = 5 баллов. Активные, пассивные движения в полном объёме. СХР с рук D=S, вызываются, живые, с ног D=S живые, ахилловы D = S . Брюшные рефлексы снижены. Чувствительность сохранена. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна. В позе Ромберга покачивание без разницы сторон. Координаторные пробы выполняет: ПНП неуверенно с интенцией, ПКП неуверенно. Патологических стопных и менингеальных знаков нет.
Обследование :
ОАК от 07.10.13: эр 3.3 х 1012 ,Hb -106 г/л, тромб-243, лейк.- 5,8х109, б-0, э-1, п-9, с-67, л-21, м-2, СОЭ-19 мм/час.
ОАК от 09.10.13: эр 3,7 х 1012 ,Hb -113 г/л, тромб-299, лейк.- 9,9х109, б-0, э-0, п-1, с-55, л-37, м-7, СОЭ-9 мм/час.
Биохимический анализ крови от 07.10.13: АЛТ-11.3 Ед/л, АСТ-23,6 Ед/л, билирубин общ 10.1 мкмоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, мочевина 9.9 ммоль/л, креатинин 114.5 мкмоль/л, общ белок 66,3 г/Л, холестерин об-6.9ммоль/л
Биохимический анализ крови от 09.10.13: АЛТ-13.8 Ед/л, АСТ-24,9 Ед/л, билирубин общ 9.3 мкмоль/л, тимоловая проба 1.2 ед., холестерин об-6.9ммоль/л
Кровь на СЭМ отриц.
ОАМ от 01.02.11 :кол-во 60 мл, белок- 0.05. Эпителий плос- ед. в поле зрения, лейкоциты 3-6 ,Эр нет.
Липидный профиль от 09.10.13. Общ.холестирин 6,97 ммоль/л, Триглицериды- 1,25 ммоль/л, ХС-ЛПВП- 1,32 ммоль/л, ХС-ЛПНП -5,08 ммоль/л, коэф-т- 4.3
ЭКГ от 15.10.13 : ЭКГ без патологии(ST на изолинии во всех отведениях)
Консультация кардиолога от 15.10.13: диагноз: Гипертоническая болезнь 3, артериальная гипертензия 3 риск 4. ИБС. Безболевая ишемия миокарда. ХСН 2 ФК 2.
Рекомендовано: кардиомагнил 75 мг в 17.00, бисопролол 1,25-2,5 мг 1р утром под контролем ЧСС (не менее 50-60 в мин.), престариум А 2,5 мг. 1р день под контролем АД, амлодипин 2,5-5 мг. в 18.00, аторвастатин 20 мг вечером; ЭХО-КГ; холтеровское мониторирование; ЭКГ исследование,планово.
Проведенное лечение : Пирацетам 10.0 на 200.0 физ. р-ра в/в, Фенорелаксан 1.0 в/м н/ночь, Дексаметазон 4 мг. в/м утром, Кавинтон 5 мг. 1т×3 р.д, Цианкобаламин 500 Ед-1.0 п/к, Гидрохлорид пиридоксина 5%-1.0 п/к, Ацекардол 100 мг. 1т в 17.00, Аторвастатин 20 мг вечером.Глиатилин 4,0 в/в струйно.
Рекомендовано :
1 Наблюдение у невролога, кардиолога по месту жительства;
2 Ограничение физ.нагрузок и избегать переохлаждений;
3 Продолжить прием Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес, Кавинтон 5 мг. 1т×3 р.д.
4 Гипотензивная терапия- кардиомагнил 75 мг в 17.00, бисопролол 1,25-2,5 мг 1р утром под контролем ЧСС (не менее 50-60 в мин.), престариум А 2,5 мг. 1р день под контролем АД, амлодипин 2,5-5 мг. в 18.00, аторвастатин 20 мг вечером
ДЭП (клинический случай)
