ДЭП (клинический случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 57 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 05.03.14 г. по 14.03.14 г. с диагнозом:
Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.,, цефалгический, вестибуло-атактический, астено-невротический синдромы, декомпенсация. ИБС, стенокардия напряжения ФК I, кардиосклероз НI. Гипертоническая Болезнь II, Артериальная Гипертензия II риск 4.
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, чувство покалывания на лице, общую слабость, неустойчивую походку.
Анамнез заболевания: указанные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Особенно усиливаются при повышении АД до 170\100 мм рт ст. В течение последних двух месяцев головные боли усилились, и в связи с ухудшением самочувствия была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.

Status praesens(при поступлении): состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 150\80 мм рт ст, пульс 80\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет в норме. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице снижена слева. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: D=S. Положительный рефлекс Россолимо, Пуссепа справа. Брюшные рефлексы не выявляются. Чувствительность снижена справа. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга покачивание без сторонности. Координационные пробы выполняет неуверенно справа. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 06.03.2014 г.: эритроциты – 4,5 х 1012 /л, Hb — 131 г/л, тромбоциты – 293 х 109/л , лейкоциты – 5,1 х 109 /л , палочкоядерные — 7, сегментоядерные – 74, лимфоциты – 16, моноциты – 3, СОЭ – 19 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 07.03.2014 г.: АЛТ — 36,7 Ед/л, АСТ — 13,7 Ед/л, общ. билирубин 13,5 мкмоль/л, мочевина — 6,3 ммоль/л, креатинин – 99,6 мкмоль/л, холестерин 5,58 ммоль\л.
Анализ крови на глюкозу от 05.03.2014: глюкоза 5,3 ммоль\л, лактат 2,9 ммоль\л.
ОАМ от 06.03.2014 г.: кол-во — 20 мл, цвет жёлтый, прозрачность – мутная, реакция кислая, белок- 0,09 г/л, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 8–10 в п/зр, эритроциты 2-3 в поле зрения, оксалаты – большое кол-во.
Иммунологическое исследование крови от 06.03.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
ЭКГ от 05.03.2014 г.: в пределах нормы.
Рентгенография шейного отдела позвоночника от 17.01.2014: заключение – рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.
КТ головного мозга от 11.03.2014: патологические изменения головного мозга не выявлены.
Анализ кала от 06.03.2014: яйца гельминтов не обнаружены.
Консультация терапевта от 05.03.2014: D.S.: ИБС, стенокардия напряжения ФК I, кардиосклероз НI, ГБ II, АГ II р.4 ТИА? Рекомендовано: таб. Эналаприл 2,5-5 мг 2 раза в день, таб. Метопролол (Эгилок) 25 мг 1-2 раза в день под контролем ЧСС (не менее 60 в минуту), табл.Кардиомагнил 75мг в 17.00.
Лечение: р-р Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ.р-ра в/в кап., табл.Пирацетам 200мг 3р/д, тал.Эгилок 2,5мг 2р/д, табл.Эналаприл 5мг 2р/д, табл.Ацекардол 100мг веч, табл.Амитриптиллин 25мг 1т н/н.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением в виде уменьшения интенсивности головной боли, головокружения, чувства онемения лица, общей слабости.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога по месту жительства;
-Мексидол 125 мг 2 раза в день 1 мес
-капс.Фезам 1капс. 3раза в день в течение месяца(курсами);
-соблюдать рекомендации терапевта.

Оставить комментарий