ДЭП (клинический случай)

NN, 84 лет, находилась на стационарном лечении в ОРИТ II XX  с 23.01.14 по 27.01.14, в неврологическом отделении с 27.01.14 по 30.01.14г. с диагнозом:

Дисциркулярная энцефалопатия III ст. в форме выраженной корковой атрофии, когнитивных нарушений. САК с прорывом крови в IV  желудочек от 27.01.14. ХРБС. Митральный порок с преобладанием стеноза(S отв. 1,5 см ² )Аортальный порок с преобладанием стеноза (PG 54 мм.рт.ст.). Перманентная форма фибрилляции предсердий. ХСН 2 А.ФК 3.Сердечная астма. ИБС. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4.Правосторонняя пневмония ДН 2.Сахарный диабет II типа. Диабетическая нефропатия, полинейропатия. Хроническая почечная недостаточность I ст. Тромбоэмболия подвздошно-бедренного артериального сегмента слева, острая ишемия II А. Атеросклероз аорты, артерий левой конечности. Тромбоэмболэктомия с подвздошной артерии от 23.01.14 г.

Жалобы при поступлении: на постоянные, интенсивные, резко выраженные боли в левой нижней конечности, отсутствие чувствительности в области левой голени и стопы.

Анамнез заболевания: Мерцательной аритмией страдает около трех лет. 19.01.14 отметила повышение температуры тела, появление кашля, одышки. 20.01.14 госпитализирована в YY с диагнозом внебольничной пневмонии. Пациентке проводилось консервативное лечение. 23.01.14 внезапно отметила выраженные, интенсивные боли в левой нижней конечности. По согласованию с зам.гл.врача QQ доставлена в приемный покой XX. Осмотрена ангиохирургами, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии. 23.01.14 выполнена операция тромболэктомия из левого повздошно-бедренного артериального сегмента. 27.01.14  вызван невролог в связи с наросшими явлениями заторможенности, вялости, адинамичности, дизартрии. Переведена в неврологическое отделение.


Неврологический статус: Зрачки D=S, фотореакция справа отсутствует (катаракта). Легкая дизартрия, легкая девиация языка влево. Сухожильные рефлексы с рук D=S, резко снижены, с ног отсутствуют. Патологический симптом Бабинского с двух сторон, четче слева. Сила мышц в верхних конечностях снижена до 3 баллов, в нижних – до 4 баллов. Чувствительность в дистальных отделах слева снижена. Менингеальных знаков нет.

Локальный статус: Пульсация над артериями нижних конечностей справа отчетливая на всех уровнях, на стопе ослаблена, слева не определяется на всех уровнях. Левая нижняя конечность цианотичная, мраморно-синюшной окраски, холодная на ощупь. Симптомы плантарной ишемии резко положительны слева. Все виды чувствительности слева отсутствуют полностью. Движения в левой нижней конечности отсутствуют.
 
Проведенное обследование:
ОАК (26.01.14): Er – 3,6*10¹²/л, Hb – 111 г/л, Hct – 36,3, Tr – 363*10⁹/л, Le – 8,9*10⁹/л, эозинофилы – 2%, п/я – 3 , с/я – 85 , лимфоциты – 7 , моноциты – 3, СОЭ – 53 мм/ч, время свертываемости крови –7 мин 30 сек .
Биохимический анализ крови (26.01.14): калий – 5,0 ммоль/л, натрий – 147,8 ммоль/л, кальций – 2,13 моль/л, мочевина – 21,0 ммоль/л, креатинин – 264,3 мкмоль/л.
Биохимический анализ крови (23.01.14): АЛТ – 24,2 Ед, АСТ – 59,3 Ед, Bi общий – 10,3 мкмоль/л, тимоловая проба – 1,6 Ед, глюкоза сыворотка – 17,1 ммоль/л, калий – 4,86 ммоль/л, натрий – 139,4 ммоль/л, кальций – 2,17 моль/л, мочевина – 19,9 ммоль/л, креатинин – 244,9 мкмоль/л, щелочная фосфотаза – 106,4 Ед/л, общий белок – 75,4 г/л.
Исследование гемостаза (26.01.14): Протромбин по Квику – 80 %.
Исследование гемостаза (24.01.14): Протромбиновое время – 19,2 сек, протромбин по Квику – 80,8 %, МНО – 1,27, тромбиновое время – 17,1 сек, РФМК – положит., фибриноген – 5,88 г/л, АЧТВ – 40,1 сек.
Гликемический профиль (26.01.1):

Анализ крови на КЩС (венозная кровь) (27.01.14): pH – 7,282, PCO2- 56,2 мм.рт.ст., PO2-38 мм.рт.ст., Hct – 38 %, Na – 148,4 ммоль/л, К – 5,2 ммоль/л, Ca – 1,22 ммоль/л, pH(T) – 7,285 мм.рт.ст., pCO2(T) – 5,7 мм.рт.ст., PO2(T) – 37  мм рт.ст., TCO2 – 28,2 ммоль/л, HCO3 – 26,5 ммоль/л, BEb – -1,1 ммоль/л,  BEeef – -0,4 ммоль/л, SBC – 23,3, %sO2c – 64,0%, ctO2- 10,0 мЛ/дЛ,  A-aDO2 –46 мм.рт.ст.,  RI – 112, Cа (7,4) – 1,14 ммоль/л.
Исследование на сифилис суммарные антитела (24.01.14): отрицательно.
Определение группы крови и резус-фактора (23.01.14): 0 (I), Rh – положительная.
ОАМ (25.01.14): 70 мл, желтая, мутная, отн. плотность – 1014,  кислая, белок – 0,26 г/л, плоский эпителий – ед. в п/зр, эритроциты – на ½ п.зр., лейкоциты – ед. в п/зр.
ЭКГ (26.01.14): В динамике увеличение ЧСС и снижение ST-Т в I, II, III, avF, V₄-V₆.
ЭКГ (24.01.14): Мерцание предсердий. ЧСС 105 в минуту. Дистрофические изменения в миокарде.
Эхокардиография (24.01.14): Атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана IIст. Аортальный пролапс – преобладание стеноза. Дилатация левого предсердия II ст, правого предсердия I ст. Систолическая функция ЛЖ относительно сохранена. Митральный порок с преобладанием стеноза. Кальциноз кольца и створок митрального клапана III ст (конгломераты кальция). Признаков легочной гипертензии на момент обследования не выявлено.
Рентгенографическое исследование ОГК (24.01.14): Снижена прозрачность в легочном поле, не являющаяся инфильтрацией (плевральные наслоения? образование?) – дообследование после перевода из реанимации. Правый корень перекрыт, левый не структурен. купола диафрагмы расположены обычно. В синусах не исключаются следы жидкости.

КТ головного мозга (27.01.14): КТ-признаки субарахноидального кровоизлияния в IV-й желудочек и мосто-мозжечковую цистерну. Заместительная наружная гидроцефалия на фоне корковой атрофии.

Консилиум (24.01.14) : Диагноз: Тромбоэмболия повздошно-бедренного артериального сегмента слева, острая ишемия II А. Атеросклероз аорты, артерий левой конечности. Тромбоэмболэктомия с повздошной артерии от 23.01.14. ИБС. Кардиосклероз. Перманентная форма мерцательной аритмии. ХСН II  ФК III. Гипертоническая болезнь III ст,  риск 4. Митрально-аортальный порок сердца? Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт правого легкого. ДЭП II – III. Внебольничная пневмония справа? Рекомендовано: ЭхоКГ, Rо ОГК, осмотр в динамике.

Консультация кардиолога (27.01.14): Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Перманентная форма мерцательной аритмии Н II А. Гипертоническая болезнь III, артериальная гипертензия III, риск 4. ДЭП III. Для исключения ОНМК приглашен на консультацию невролог. Рекомендовано: контроль АД, продолжить терапию: Дигоксин ½ таб вечером, Диувер 5 мг утром, бисопролол 2,5 мг утром, Лозап-плюс 1 таб утром, Амлодипин 5 мг вечером, ЭКГ в динамике.

Консультация эндокринолога (28.01.14): Диагноз: Сахарный диабет II типа, диабетическая нефропатия, ХПН I. Рекомендовано назначить Диабетол МВ 30 мг утром однократно с коррекцией дозы до 60 мг при необходимости. Целевые значения – 5-12 ммоль/л.

Совместный осмотр (врачебная комиссия) (28.01.14): Диагноз: «Дисциркулярная энцефалопатия III ст. в форме выраженной корковой атрофии, когнитивных нарушений. САК с прорывом крови в IV  желудочек от 27.01.14. ИБС. Кардиосклероз. Комбинированный порок сердца (аортальный, митральный с преобладанием стеноза). Хроническая мерцательная аритмия. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Инфаркт правого легкого. ДН II ст. Гипертоническая болезнь III. Артериальная гипертензия III, риск 4. СД II типа. Диабетическая нефропатия, полинейропатия. Хроническая почечная недостаточность I ст. Тромбоэмболия повздошно-бедренного артериального сегмента слева, острая ишемия II А. Атеросклероз аорты, артерий левой конечности. Тромбоэмболэктомия с повздошной артерии от 23.01.14.» Рекомендовано: консультация эндокринолога, рентгенография ОГК в динамике, продолжить лечение в прежнем объеме.
Проведенное лечение: р-р Цефтриаксон 1,0-2,0 в/м, р-р Ципрофлоксацин 100 мг в/в, р-р Баралгин 5,0 в/м, Клексан 0,4 п/к, таб. Дигоксин, р-р Дигоксин 0,5 мг+ 20 мл NaCl 0,9%,  таб. Бисопролол 2,5 мг, таб Лозап-плюс 50 мг, таб. Диувер 5 мг, таб. Амлодипин 10 мг, р-р Глиатилин 2,0 в/в, р-р Кеторол 2,0 в/м, р-р Трамадол 2,0 в/м, р-р Рингера 500 мл+ KCl 7,5% 30 мл в/в, р-р NaCl 0,9 200 мл + Цитофлавин 10 мл, Квамател 20 мг в/в, вит. С 5% 4,0 в/в, ит. В1 1,0 в/в, вит. В6 1,0 в/в, Преднизолон 90 мг в/в, Добутамин 50 мг в/в, NaCl 0,9% 400 + MgSO4 5,0, р-р Рингера 500 мл. р-р Реамберин 500 мл, р-р Этамзилат 12,5% 2 мл, АСС 300 мл, Эуфиллин 2,4% 5 мл, т.Диротон 5-10 мг, к. Омепразол 40 мг, Дексаметазон 4 мг, р-р Кетопрофен 200 мг, Семакс 3 кап. интраназально, Маннит 200 мл, Фуросемид 20 мг,
 
 
 
 
Рекомендовано:
— наблюдение неврологом, терапевта, хирургом по месту жительств
-Контроль ЭКГ,ОАК,ОАМ, Биохимия крови.
— продолжить прием в условиях стационара:
р-р Цефтриаксон 1,0-2,0 в/м, р-р Дигоксин 0,5 мг+ 20 мл NaCl 0,9%,  таб. Бисопролол 2,5 мг, таб Лозап-плюс 50 мг, таб. Диувер 5 мг, таб. Амлодипин 10 мг, р-р Глиатилин 2,0 в/в, р-р Рингера 500 мл+ KCl 7,5% 30 мл в/в, р-р NaCl 0,9 200 мл + Цитофлавин 10 мл, Квамател 20 мг в/в, вит. С 5% 4,0 в/в р-р Этамзилат 12,5% 2 мл 3 раза в день, т.Диротон 5-10 мг, к. Омепразол 40 мг, Дексаметазон 4 мгСемакс 3 кап. интраназально, Фуросемид 20 мг,
Больная выписывается из неврологического отделения в удовлетворительном состоянии, с улучшением, для дальнейшего долечивания  в ЦРБ по месту жительства