NN, 65 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 14.01.14 г. по 27.01.14 г. с диагнозом:
Дисциркуляторная энцефалопатия II ст,цефалгический, выраженный астеноневротический синдром, декомпенсация.
Жалобы при поступлении: на головную боль, преимущественно в лобно-теменной области, насильственный плач, онемение пальцев рук, повышение АД до 200\100 мм рт ст.
Анамнез заболевания: Повышение АД беспокоит в течение 4-х лет, головные боли и онемение появились в августе 2013 года, в связи с ухудшением состояния в последние 2 месяца обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.
Status praesens: состояние удовлетворительное, питание нормальное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 130\90 мм рт ст, пульс 70\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы: D=S, оживлены. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы не выявляются. Чувствительность сохранена. Симптомов натяжения нет. Напряжение мышц – нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга покачивание, больше назад. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
Исследование гемостаза от 21.01.2014: Протромбиновое время 25,1 сек, Протромбин по Квику 60,9%, МНО 1,75, АЧТВ 25,3 сек.
ОАК от 21.01.2014 г.: эритроциты – 4,0 х 1012 /л, Hb — 121 г/л, тромбоциты 245 х 109 /л, лейкоциты – 4,5 х 109 /л , эозинофилы 2, палочкоядерные — 2, сегментоядерные – 64, лимфоциты – 29, моноциты – 3, СОЭ – 7 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 15.01.2014 г.: АЛТ — 19,9 Ед/л, АСТ — 18,5 Ед/л, общ. билирубин 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба — 2,5 Ед, глюкоза — 5,3 ммоль/л, калий 4,57 ммоль\л, натрий 148,6 ммоль\л, кальций 2,43 моль\л, мочевина — 4,9 ммоль/л, холестерин общий 6,46 ммоль\л.
ОАМ от 15.01.2014 г.: кол-во — 50 мл, цвет жёлтый, прозрачность – прозрачная, плотность 1016, реакция кислая, белок- 0,04 г/л, эпителий плоский – мало, лейкоциты – единицы в поле зрения.
Иммунологическое исследование крови от 15.01.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
Гликемический профиль 15.01.2014:
| Время взятия крови | Глюкоза ммоль\л | Лактат ммоль\л |
| 6-00 | 4,2 | 1,0 |
| 11-00 | 4,9 | 2,1 |
| 17-00 | 5,5 | 1,5 |
| 22-00 | 4,2 | 1,4 |
ЭКГ от 14.01.2014 г.: Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Консультация терапевта от 16.01.2014: заключение – д-з Гипертоническая б-нь III cт, АГ II ст, риск 4, ИБС, стенокардия напряжения ФК II, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ХСН I ФК II. Атеросклероз бифуркации аорты, сахарный диабет II типа. Рекомендовано: таб. Блоктран 50мг утром, таб. Физиотенз 0,2 мг х 2 раза в день, таб. Амлодипин 2,5 мг вечером.
Консультация психиатра от 21.01.2014: DS: F43.1. Рекомендовано: КЛП по месту жительства, таб. Ленуксин 10 мг по 1\2 таб утром.
Лечение: р-р Цианокобаламин 500ɣ — 1,0 п/к; р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; р-р Пентоксифилин 5,0 мл на 200,0 мл физ.р-ра в\в, р-р Амитриптилин 2,0 мл в\м на ночь, р-р Пленалгин 5,0 мл в\м утром, таб. Блоктран 50 мг утром, таб. Физиотенз 0,2 мг х 2 раза в день, таб. Амлодипин 2,5 мг вечером.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
ЛН не нужен.
Рекомендовано: -Наблюдение невролога,терапевта по месту жительства.
-Продолжить прием Мексидол 125 мг 1 т 2 раза в день в течении месяца.
— Ленуксин 10 мг по 1\2 таб утром.
-таб. Блоктран 50мг утром, таб. Физиотенз 0,4 мг х 2 раза в день, таб. Амлодипин 5 мг вечером.(под контролем терапевта по м/ж).
