ДЭП (клин. случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 58 лет, находился на стационарном лечении в н/о XX  с 27.02.2013 по 13.03.2013 с диагнозом:

Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.,с цефалгическим, астено-невротическим синдромом. Птеригиум I ст. правого глаза. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты Н 0. Артериальная гипертензия II ст, риск 3.

Жалобы: на боль в левой половине головы давящего характера

Анамнез заболевания: считает себя больным с марта 2012 года, когда появились вышеуказанные жалобы. Лечился по месту жительства с положительной динамикой. В связи с возобновлением жалоб поступил в н/о XX.


Неврологический статус: в сознании. ЧМН: ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S.  Реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме.  Нистагмоид влево. Лицо симметрично. Лёгкая девиация языка влево. Чувствительность на лице сохранена. Речь в норме. Походка не нарушена. Тонус мышц  повышен, больше слева. Активные и пассивные движения в полном объёме.  СХР с рук S>=D, живые, с ног S>=D, оживлены. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительных нарушений нет. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна во всех отделах позвоночника. В позе Ромберга покачивание вправо и назад. Координаторные пробы: ПНП выполняет неуверенно справа, ПКП уверенно.  Менингеальных  знаков нет.
 
Обследование:
СЭМ от 28.02.2013: отриц
ЭКГ от 28.02.2013г: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ОАК

дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л СОЭ мм/час
28.02.2013г 5,7 177 252 7,0 0 8 63 4 25 4

ОАК

дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л Время свёрт.,мин СОЭ мм/час
07.03.2013г 5,6 167 326 8,3 4 2 66 4 24 6 5

ОАМ

дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Эпит пл Лейк в п/зр Эритр измен  в п/зр Эритр неизмен в п/зр
28.02.2013 50,0 1017 желт прозрачная кисл 0,06 Неб.кол-во 1-2 в п/зр 9-4 в п/зр

Биохимия крови

дата АЛТ
Ед/л
АСТ Ед/л Биллирубин  мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина моль/л Креатинин
мкмоль/л
ЩФ Ед/л Общий белок г/л Холестерин моль/л
28.02.2013 18,3 19,3 10,0 2,6 9,3 126,7

 

Глюкоза ммоль/л
6,1

Биохимия крови

дата АЛТ
Ед/л
АСТ Ед/л Биллирубин  мкмоль/л Тимол. Ед Сыв. Железо, мкмоль/л Креатинин
мкмоль/л
ЩФ Ед/л Общий белок г/л Холестерин моль/л
07.03.2013 20,7 119,6 5,8

 

Глюкоза ммоль/л
5,6

Рентгенография черепа от 28.02.13: на обзорной рентгенограмме структура костей не изменена, турецкое седло обычных размеров и формы.

УЗИ ОБП и почек от 12.03.13: печень обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, права доля-16,8см; левая доля-6,5см; хвостатая доля-2,8 см; структура однородная, очаговых изменений нет, сосудистый рисунок нормальный, v. рortae-1,2 см. Желчный пузырь: размеры-12,0х3,0 см, стенка повышенной эхогенности, деформирован ближе к дну. Полость пузыря гомогенная. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох-0,5 см. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, контур чёткий, ровный. Размеры: головка-3,0 см; Вирсунгов проток не расширен; тело-1,3см; хвост-2,0 см. Структура однородна. Сальниковая сумка б/о. Селезёнка обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, 10,0х4,0 см, структура однородная, v. lienalis-0,5. Почки: правая-10,0х5,0 см, контур чёткий, ровный, толщина паренхимы 2,0 см. Чашечно-лоханочный комплекс без особенностей. В средней пирамидке – микролит размером 0,4см. Дыхательная подвижность сохранена. Топография не изменена. Правый мочеточник не визуализируется. Паранефральное пространство без особенностей. Левая: 10,5х5,0 см, контур чёткий, ровный. Толщина паренхимы 2,0 см. Чашечно-лоханочный комплекс без особенностей. Конкрементов нет. Дыхательная подвижность сохранена. Топография не изменена. Левый мочеточник не визуализируется. Паранефральное пространство без особенностей. Петли кишечника не расширены. Перистальтика сохранена. Свободной жидкости нет. Лимфоузлы не обнаружены.

ДС брахиоцефальных артерий от 27.02.13: ЛГС – d=12 мм, кровоток магистральный, ЛСК 90 см/сек. ПКА d=10мм, Iс – 120 см/с; IIIс – 70 см/с; кровоток магистральный. ОСА – d=8 мм, ЛСК до 60 см/с, кровоток типичный, ход ровный. ИМК до 1,1 мм. ВСА – d=5,5 мм, в обл. устья по задней стенке локальный участок утолщения интимы до 1,2 мм с кальцинозом (формирование АБ). ЛСК до 70 см/с, кровоток типичный, ход ровный. ПА – с V1 – устье б/о; ЛСК 45 см/с, кровоток типичный, d – до 4,1 мм. С. V2 – вхождение типичное, кровоток антеградный, ход ровный, d=4,1 мм. ЛСК – 30 см/с.
Слева: ПКА – d=9 мм, кровоток магистральный, ЛСК до 90/50 см/с. ОСА – d=8,5 мм, ход ровный. ЛСК до 65 см/с. ИМК до 1 мм, в каротиде утолщение интимы до 1,2 мм. ПСА – d=4,4 мм, ЛСК до 40 см/с, кровоток типичный. ВСА – d=5,8 мм, в устье по задней стенке гемодинамически не значимая локальная АБ с кальцинозом, до 20% стеноза. ЛСК – 75 см/с, кровоток типичный. ЛА – с. V1 – d=5,6 мм, ЛСК 55 см/с, кровотиок типичный; устье – б/о. С. V2 – d до 5,0 мм, вхождение типичное, кровоток антеградный, ЛСК до 38 см/с, кровоток типичный.
Консультация офтальмолога от 22.03.13: диагноз – Оперированная отслойка сетчатки правого глаза. Миопия слабой степени, ангиопатия сетчатки обоих глаз.
 
МРТ головного мозга от 07.03.2013: заключение: МР-картина умеренной корковой атрофии. Вариант строения Вилизиевого круга.
Консультация офтальмолога от 01.03.2013: DS – птеригиум Iст. Правого глаза. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация терапевта от 06.03.2013: DS – ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты Н0. Артериальная гипертензия II, р3. Рекомендовано: УЗИ ОБП+почки, повторить ОАК+сывороточное железо+время свёртывания, креатинин, холестерин, эднит-5-10 мг 2 р/д; индап – 2,5 мг утром; ацекардол – 100 мг.

Проведенное лечение: р-р Пентоксифиллина 5,0 на 200,0 физ р-ра в/в капельно №10; р-р Пирацетама 10,0 в/в струйно, р-р Цианокобаламина 500ед. п/к, р-р Пиридоксина гидрохлорида 5%-1,0 п/к, табл.Амитриптиллин 25.мг 1т. утром и 1т. н/н, р-р Кеторолака 1,0 в/м; р-р Пленальтгина 5,0 в/м, капс. Омепразола 20 мг утром; Индап 2,5 мг утром; Эднит 5 мг 2 р/д; Ацекардол 100 мг в 17.00.
 
Выдан ЛН №077706226784  28.02.2013 по 13.03.2013,к труду с 14.03.13

Рекомендовано:Наблюдение невролога по месту жительства
— Капс. Фезам 1 к 3 раза в день 1,5 мес
-Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.
-табл.Амитриптиллин 25мг 1т. утром и 1т. н/н 1 мес
-МИГ-400 1 т при сильной головной боли.
 
 
 
 

Оставить комментарий