Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это наиболее опасное из возможных экстрапирамидных осложнений нейролептической терапии (нейролептическая акатизия, нейролептический паркинсонизм, острая дистония, поздняя нейролептическая дистония, поздняя дискинезия); частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% всех больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия, а смертность при ЗНС (по данным различных авторов) в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94 до 38% случаев.

Факторы риска ЗНС до конца не изучены. ЗНС может развиваться у пациентов с различной формой психической патологии, при неврологических заболеваниях и у психически здоровых лиц при назначении нейролептиков и препаратов, избирательно блокирующих D2-дофаминовые рецепторы мозга. Однако наиболее часто ЗНС развивается в процессе нейролептической терапии больных шизофренией, аффективными расстройствами и при шизоаффективном психозе. ЗНС может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. Чаще ЗНС развивается у мужчин молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет), как правило, при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью — галоперидол, трифтазин, тиопроперазин, но в тоже время отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном; применение антипаркинсонических корректоров не предупреждает развитие ЗНС. ЗНС протекает значительно тяжелее и длится дольше при применении депо нейролептиков и нейролептиков пролонгированного действия (например, флуфеназина-деканоата). Также развитие ЗНС может быть следствием быстрого наращиваниея дозы нейролептика или добавления новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Описаны случаи развития ЗНС после внезапного прекращения приема психотропных препаратов.
Патогенез ЗНС. Большинство исследователей объясняет развитие осложнения блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе с иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и висцеральных органов. В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность.
Клиническая картина ЗНС. Обычно ЗНС развивается в течение первых 3-4 недель с момента начала лечения нейролептиками. Клиническая картина ЗНС характеризуется развитием генерализованной мышечной ригидности с центральной гипертермией, помрачнением сознания с развитием ступора и нарушением гомеостаза с выраженной дегидратацией. Обнаруживаются характерные изменения формулы крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига), а также повышение в плазме крови активности трансаминаз и креатинфосфокиназы. Отмечаются также тремор, экстрапирамидная симптоматика, дискинезии, дисфагия, слюнотечение, гипергидроз, тахикардия, повышение, лабильность артериального давления (АД), бледность кожных покровов. Осложнениями ЗНС могут быть аспирационная пневмония, инфаркт миокарда, сепсис, тромбоз глубоких вен голени, отек легких, некротизирующий колит, почечная и сердечная недостаточность. Течение и исход ЗНС в значительной степени зависят от того, насколько быстро было диагностировано осложнение, отменены нейролептики и назначена поддерживающая терапия, а также от присоединившихся соматических осложнений инфекционно-воспалительного генеза (пневмонии, цистита, пиелонефрита).
Диагностические критерии ЗНС по DSM-IV:
А.Развитие выраженной мышечной ригидности, в том числе и кататонической с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.
В. Наличие двух или более следующих сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного,мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность АД, лейкоцитоз,повышение активности креатинфосфокиназы.
С. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусный энцефалит, сосудистое или объемное поражение ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин,амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, блокаторы дофаминергических структур и др.).
D. Симптомы группы А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении,аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).
Лечение ЗНС проводят по принципам интенсивной терапии: немедленно отменяют нейролептик и назначают интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови; также назначают ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал. Патогенетическое лечение ЗНС основано на применении агонистов D2-дофаминовых рецепторов, прежде всего, бромокриптина, который обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки. Другим препаратом, рекомендуемым для лечения ЗНС, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани — дантролен, рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии ЗНС оказывается эффективным у большинства больных. Имеется значительное число публикаций, в которых обсуждаются возможность и эффективность применения ЭСТ (электросудорожной терапии) в лечении ЗНС. Эффективность ЭСТ при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в ЦНС. Также в комплексной терапии ЗНС эффективным является применение плазмафереза. Показано применение амантадинов: ПК-Мерц в/в капельно 500 мл (200 мг) со скоростью 50 кап/мин, 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, с последующим переходом на табл. 300-600 мг/сутки.
https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2020
Причины злокачественного нейролептического синдрома
ЗНС обычно развивается на 2-3~й неделе начала нейролептической терапии и наиболее часто при применении мощных нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, таких как тиопролеразин (мажептил), галоперидол, трифлуоперазин (трифтазин) и др.
Симптомы злокачественного нейролептического синдрома
Первые симптомы злокачественного нейролептического синдрома характеризуется появлением экстрапирамидной симптоматики в виде акинето-ригидного или гиперкинето-ригидного синдромов с одновременным обострением психоза по экстрапирамидно-психотическому типу с преобладанием кататонических расстройств (ступора с явлениями каталепсии или негативизма). При утяжелении состояния, нарастании соматовегетативных нарушений, усилении гипертермии происходит смена эндогенных — онейроидно-кататонических расстройств экзогенными — аментивными и сопорозно-коматозными.
Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме характеризуются гипертермией центрального генеза в диапазоне 37,5-40 °С с неправильным характером температурной кривой в течение суток. Повышение температуры тела сопровождается выраженной тахикардией (от 90 до 180 уд/мин) с характерной пульсо-температурной диссоциацией, учащением дыхания до 25-40 в минуту, нарушением микроциркуляции с бледностью и потливостью кожных покровов, колебанием артериального давления. В процессе развития злокачественного нейролептического синдрома происходит утяжеление соматовегетативных расстройств, появляются гемодинамические сдвиги (гиповолемия), нарушения основных параметров гомеостаза и в первую очередь водного и электролитного баланса. Клинически признаки дегидратации проявляются сухостью языка, слизистых оболочек, снижением тургора кожи, заострением черт лица, которое приобретает характерный для токсикоза вид. Электролитные нарушения характеризуются снижением концентрации ионов калия при нормальной или несколько пониженной концентрации ионов натрия.
Нарастание гемодинамических расстройств, нарушений водно-электролитного баланса на фоне гипертермии приводят к развитию отека мозга, падению сердечной деятельности и являются непосредственной причиной смерти при злокачественном нейролептическом синдроме.
Диагностика злокачественного нейролептического синдрома
В общем анализе крови отмечаются характерные изменения, которые наряду с клиническими симптомами могут использоваться для диагностики. Характерным является увеличение СОЭ до 15-70 мм/ч, снижение процентного числа лимфоцитов до 3-17 при незначительном лейкоцитозе, снижение содержания в сыворотке белка до 45-65 г/л, повышение уровней мочевины до 5,8-12,3 ммоль/л и креатинина до 0,15 ммоль/л.
Лечение злокачественного нейролептического синдрома
Немедленно отменяют нейролептики и назначают интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза. Лечение злокачественного нейролептического синдрома проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозамещающих растворов — сухой и нативной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез. Дальнейшую коррекцию водно-солевого баланса осуществляют вливаниями физиологического раствора, раствора Рингера и растворов глюкозы в различной концентрации.
При падении артериального давления, в случае недостаточного эффекта от проводимой инфузионной терапии, возможно применение симпатомиметиков — допамина (2-5 мл 4 % раствора внутривенно капельно) и других препаратов, сердечных гликозидов (строфантин 0,25-0,5 мл 0,05 % раствора, коргликон 1-2 мл 0,06 % раствора), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон до 60-90 мг в сутки). Преднизолон применяют также при выраженных геморрагиях, так как он уменьшает проницаемость сосудистой стенки и к тому же обладает противошоковым и антиаллергическим действием.
Для предотвращения явлений гиперкоагуляции вводят гепарин в дозе 25 000-30 000 ЕД под контролем времени свертываемости крови.
Существенное значение в системе интенсивных терапевтических мероприятий имеет борьба с гиперпирексией, на фоне которой быстро наступают угрожающие нарушения гомеостаза и отек мозга. Парентеральное введение анальгина оказывает некоторое жаропонижающее действие — температура тела снижается на 0,5-1,0 °С, но полностью не нормализуется. Поэтому введение лекарственных средств надо сочетать с физическими методами охлаждения — краниоцеребральной и общей гипотермией, наложением пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажными холодными обертываниями и т.п.
Частое развитие у больных злокачественного нейролептического синдрома глубокого помрачения сознания с переходом онейроидно-кататонического статуса в аментивный, появление признаков оглушения и сопора обусловливает необходимость применения препаратов нейрометаболического действия (ноотропов). Наиболее эффективным среди этих препаратов является пирацетам (ноотропил). Его вводят внутривенно капельно в дозе 5-20 мл (25-100 мг 20 % раствора).
https://ilive.com.ua/health/zlokachestvennyy-neyrolepticheskiy-sindrom_81143i15946.html