Реакции зрачков и ширина глазных щелей зависят не только от функции глазодвигательного нерва, эти параметры определяются также состоянием сетчатки глаза и зрительного нерва, составляющих афферентную часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет, а также симпатическими влияниями на гладкие мышцы глаза (см. рис. 6). Тем не менее, зрачковые реакции исследуют чаще при оценке состояния III пары черепных нервов.
Оцениваем размеры и форму зрачков.
В норме зрачки круглые, равные между собой по диаметру При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается нормой.
Оцениваем прямую реакцию зрачка на свет: просим пациента смотреть вдаль, затем быстро включаем карманный фонарик и оцениваем степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Включенную лампочку можно подносить к глазу сбоку с височной стороны для того, чтобы исключить аккомодационную реакцию зрачка (его сужение в ответ на приближение предмета).
В норме при освещении зрачок суживается, это сужение является устойчивым, т.е. сохраняется все время, пока источник света находится вблизи глаза. При устранении источника освещения зрачок расширяется.
Оцениваем содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Таким образом, необходимо дважды осветить зрачок одного глаза: при первом освещении смотрим реакцию на свет именно освещаемого зрачка, а при втором освещении наблюдаем реакцию зрачка другого глаза. Зрачок неосвещаемого глаза в норме суживается точно с такой же скоростью и в такой же степени, как и зрачок освещаемого глаза, т.е. в норме оба зрачка реагируют одинаково и одномоментно.
Выполняем тест попеременного освещения зрачков. Этот тест позволяет выявить поражение афферентной части рефлекторной дуги зрачковой реакции на свет. Освещаем один зрачок и отмечаем его реакцию на свет, затем быстро перемещаем лампочку ко второму глазу и оцениваем теперь реакцию его зрачка. В норме при освещении первого глаза зрачок второго глаза вначале суживается, но затем, в момент переноса лампочки, незначительно расширяется (содружественная с первым глазом реакция на устранение освещения) и, наконец, при направлении на него луча света вновь суживается (прямая реакция на свет). Если на втором этапе данного теста при непосредственном освещении второго глаза его зрачок не суживается, но продолжает расширяться (парадоксальная реакция), это свидетельствует о повреждении афферентного пути зрачкового рефлекса данного глаза, т.е. о поражении его сетчатки или зрительного нерва. В таком случае прямое освещение второго зрачка (зрачка слепого глаза) не вызывает его сужения. Однако при этом он продолжает расширяться содружественно с первым зрачком в ответ на прекращение освещения последнего.
Проверяем зрачковые рефлексы обоих глаз на конвергенцию и аккомодацию. Просим пациента сначала посмотреть вдаль (например, на стену за вашей спиной), а затем перевести взгляд на близко расположенный объект (например, на кончик пальца, который держите прямо перед переносицей пациента). Если зрачки узкие, перед проведением теста затемняем комнату, где осматривается пациент.
В норме установка взора на близко расположенном к глазам объекте сопровождается легким сужением зрачков обоих глаз, сочетающимся с конвергенцией глазных яблок и увеличением выпуклости хрусталика (аккомодационная триада).
Таким образом, в норме сужение зрачка происходит: в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете.
Внезапный испуг, страх, боль приводят к расширению зрачков, за исключением тех случаев, когда прерваны симпатические волокна к глазу.
Признаки. Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм — это выступание (протрузия) глазного яблока из орбиты и из-под века. Лучше всего выявляется, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки.
Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль или псевдоопухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каро-тидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдается при тиреотоксикозе (односторонний экзофтальм при этом состоянии возникает реже).
Оцениваем положение век при различных направлениях взгляда. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1—2 мм. Птоз (опущение) верхнего века – частая патология, которая обычно сопровождается постоянным сокращением лобной мышцы в связи с непроизвольной попыткой больного удержать верхнее веко поднятым. Если вы обратили внимание на постоянное сокращение m. frontalis с одной стороны, ищите с этой же стороны птоз.
У больного с опущением верхнего века дифференциальный диагноз проводится, главным образом, между следующими состояниями: поражение глазодвигательного (III) нерва; врожденный птоз, который может быть одно- или двусторонним и иметь разную степень выраженности; синдром симпатической деиннервации глаза Бернара—Горнера; миотоническая дистрофия; миастения; блефароспазм; отек века вследствие инъекции, травмы, венозного стаза; возрастные изменения тканей. Птоз может быть первым
признаком поражения глазодвигательного (III) нерва, развиваясь из-за слабости мышцы, поднимающей верхнее веко. Птоз может быть частичным или полным. Обычно он сочетается с другими проявлениями нарушения функции III нерва: ипсилатеральным мидриазом (расширением зрачка), отсутствием реакции зрачка на свет, нарушением движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри.
При синдроме Бернара—Горнера сужение глазной щели, птоз верхнего и нижнего век вызваны функциональной недостаточностью гладких мышц нижнего и верхнего хрящей век (тарзальных мышц). Птоз обычно частичный, односторонний. Он сочетается с миозом (сужением зрачка), обусловленным недостаточностью функции дилататора зрачка (в связи с дефектом симпатической иннервации). Миоз максимально выражен в темноте. Птоз при миотонической дистрофии (дистрофической миотонии) двусторонний, симметричный. Размер зрачков не изменен, их реакция на свет сохранена. Имеются другие признаки данного заболевания. Птоз без анизокории чаще свидетельствует о его мышечном происхождении. При миастении птоз обычно частичный, асимметричный, степень его выраженности может значительно меняться на протяжении суток. Зрачковые реакции не нарушены. Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) сопровождается частичным или полным закрытием глазной щели. Легкий блефароспазм можно спутать с птозом, но при блефароспазме верхнее веко периодически активно поднимается и отсутствует контрактура лобной мышцы.
Нерегулярные приступы расширения и сокращения зрачков, продолжающиеся в течение нескольких секунд, называются гиппус или ундуляция. Это может наблюдаться при метаболической энцефалопатии, менингите, рассеянном склерозе. Легкая анизокория (небольшая разница в размере зрачков), не сопровождающаяся нарушением зрачковых реакций, наблюдается у многих здоровых лиц.
Если зрачки значительно различаются по размеру, патология может касаться как одного глаза, так и обоих. Односторонний мид-риаз (расширение зрачка) в сочетании с птозом и парезом наружных мышц наблюдается при поражении глазодвигательного нерва.
Расширение зрачка нередко является первым (опережающим другие проявления) признаком поражения глазодвигательного нерва при сдавлении ствола нерва аневризмой и при дислокации ствола мозга.
Наоборот, при ишемических поражениях III пары (например, при сахарном диабете) эфферентные двигательные волокна, идущие к зрачку, обычно не страдают, что важно учитывать при дифференциальном диагнозе. Односторонний мидриаз (расширение зрачка), не сочетающийся с птозом и парезом наружных мышц глазного яблока, обычно не характерен для поражения глазодвигательного нерва. Возможные причины такого мидриаза: медикаментозный паралитический мидриаз, возникающий при местном применении раствора атропина и других м-холинолитиков в глазной практике (при этом зрачок перестает суживаться в ответ на применение 1% раствора пилокарпина); зрачок Эйди; спастический мидриаз, обусловленный сокращением дилататора зрачка при раздражении иннервирующих его симпатических структур.
Зрачок Эйди, или пупиллотония, обычно наблюдается с одной стороны. Он характеризуется расширением зрачка на пораженной стороне (анизокория) и его ненормально медленной и пролонгированной (миотонической) реакцией на свет и конвергенцию с аккомодацией. Поскольку зрачок, в конце концов, все же реагирует на освещение, анизокория в процессе неврологического осмотра постепенно уменьшается. Имеется денервационная гиперчувствительность зрачка: закапывание в глаз 0,1% раствора пилокарпина приводит к его резкому сужению до точечных размеров.
Пупиллотония наблюдается при доброкачественном заболевании (синдром Холмса—Эйди), которое нередко носит семейный характер, возникает чаще у женщин в возрасте 20—30 лет и, помимо «тонического зрачка», может сопровождаться снижением или отсутствием глубоких рефлексов с ног (реже с рук), сегментарным ангидрозом (локальным нарушением потоотделения) и ортостати-ческой гипотензией.
Симптом Лргайла Робертсона — при фиксации взора вблизи зрачок суживается, сохраняя реакцию на аккомодацию, но не реагирует на свет. Обычно симптом Аргайла Робертсона является двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдается при поражении покрышки среднего мозга, например, при нейросифи-лисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжелой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др.
Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на той же стороне лица, свидетельствует о синдроме Бернара—Горнера. Синдром этот обусловлен нарушением симпатической иннервации глаза. В темноте зрачок не расширяется. Синдром Бернара—Горнера чаще наблюдается при следующих патологических состояниях: инфаркты продолговатого мозга (при синдроме Валленберга-За-харченко) и моста мозга, опухоли ствола мозга (прерывание центральных нисходящих симпатических путей, идущих от гипоталамуса); синдром Бернара—Горнера возникает на стороне инфаркта; поражение спинного мозга на уровне цилиоспинального центра в боковых рогах серого вещества сегментов Сущ-О,,); полное поперечное поражение спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара—Горнера двусторонний, сочетается с признаками нарушения симпатической иннервации органов, расположенных ниже уровня поражения, а также проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболевания верхушки легкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулез и др.), поражения первого грудного спинномозгового корешка, добавочные шейные ребра (прерывание волокон, идущих от цилиоспинального центра к верхнему шейному симпатическому узлу); синдром Бернара-Горнера сочетается с поражением нижнего ствола плечевого сплетения (слабость мышц руки); аневризмы внутренней сонной артерии, опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса, опухоли или воспалительные процессы в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).
При раздражении симпатических волокон, идущих к глазному яблоку, возникают симптомы, «обратные» синдрому Бернара-Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).
При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Однако при этом зрачок слепого глаза способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (т.е. содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового глаза к пораженному, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка пораженного глаза (как содружественный ответ на устранение освещения здорового глаза) — симптом Маркуса Гунна.
Изредка могут встречаться и другие феномены нарушения зрачков: синдром Бумке—Вестфаля (периодическое спонтанное расширение зрачков при отсутствии реакции их на свет, аккомодацию и конвергенцию), признак Ландольфи (пульсирующие зрачки – они суживаются при систоле сердца и расширяются при диастоле в случаях недостаточности клапана аорты); симптом Сомаги (расширение зрачков при глубоком вдохе и сужение их при выдохе – в случаях выраженной вегетативной лабильности); симптом Сквайра (при дыхании по типу Чейна-Стокса во время задержек дыхания зрачки сужены и их реакции отсутствуют, при возобновлении дыхательных движений зрачки постепенно расширяются по мере углубления дыхания, а затем суживаются при уменьшении амплитуды дыханий); абдукционный феномен (сужение зрачка при интенсивном отведении глаза), зрачковая реакция Турне (расширение зрачка на стороне, в которую совершается максимальное отведение взора, физиологическое явление); феномен Мейера (при интенсивном надавливании на подвздошную область возникает расширение зрачков со снижением или даже исчезновением реакций их на свет, прекращение давления ведет к нормализации диаметра зрачков и их реакций); симптом Редера (сужение зрачков и глазных щелей во время приступа цефалгии, возникающее при гипертонических кризах или приступах мигрени); симптом Варковича (более выраженное, чем обычно, расширение зрачков после закапывания в глаза раствора атропина, наблюдаемое у беременных женщин); вегетативный симптом Леей (чрезмерно продолжительное и значительное расширение зрачка после введения в конъюнктивальный мешок раствора адреналина — признак повышенной возбудимости симпатической части нервной системы); зрачковый симптом Говер-са—Бехтерева (извращение реакции зрачка на свет – расширение при его освещении, сужение — при затемнении, встречается при позднем нейросифилисе), симптом Гуддена (снижение или исчезновение реакции зрачков на свет, часто сочетается с сужением зрачков и анизокорией, наблюдается при алкогольном делирии, тяжелой алкогольной энцефалопатии); зрачковый симптом Бергера (деформация зрачков эллипсоидной формы – при спинной сухотке и прогрессивном параличе); симптом Роке (расширение зрачка на стороне туберкулезного поражения верхушки легкого). Расширение правого зрачка встречается при аппендиците, холецистите.
Проводя исследование глаза, необходимо обращать внимание на цвет и равномерность окраски радужек. Симптом Фукса – на стороне нарушения симпатической иннервации глаза радужка светлее, может сочетаться с другими признаками синдрома Берна-ра-Горнера.
Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией встречается у пожилых людей, проявление инволюционного процесса. Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, встречается при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. При гепатоце-ребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зеленой или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера-Флейшера).
Зрачки и глазные щели
