NN 43 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 14.01.14 г. по 16.01.14 г. с диагнозом:
Менингит неуточненной этиологии. Острая респираторная вирусная инфекция, фарингит.
Жалобы при поступлении: на выраженную головную боль диффузного характера, головокружение. усиливающееся в горизонтальном положении, тошноту, рвоту, повышение АД до 170/100 мм. рт. ст.
Анамнез заболевания: Со слов пациента в 1993 и 2000 гг. перенес две ЗЧМТ. После этого стали беспокоить периодически приступы головных болей. Самостоятельно не лечился. 11.01.2014 года на фоне полного благополучия появилась головная боль диффузного характера, тошнота, рвота. 14.01.2014 г., повышение температуры тела. Доставлен каретой скорой медицинской помощи в XX
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет вялая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию отсутствует. Движения глазных яблок в полном объеме. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Походка не нарушена. Трофика и тонус мышц в норме. Активные и пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы: с рук — D=S, живые, с ног D=S, живые. Чувствительность не нарушена. Брюшные рефлексы сохранены. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных знаков не выявлено. Отмечается ригидность мышц затылка на два поперечных пальца. «+» симптом Кернига с двух сторон.
Обследование:
ОАК от 15.01.2014 г.: эр – 5,6 х 1012 /л, Hb — 154 г/л, тромб. – 194 х 109/л , лейк. – 5,3 х 109 /л ,э – 1, п — 5, с – 78, л – 12, м – 4, СОЭ – 16 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 15.01.2014 г.: АЛТ — 39,8 Ед/л, АСТ — 44,5 Ед/л, общ. билирубин 21,8 мкмоль/л, прям. билирубин – 5,2 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,6 Ед, глюкоза — 6,0 ммоль/л, калий — 5,59 ммоль/л, натрий – 142,4 ммоль/л, кальций – 2,43 ммоль/л, хлориды – 94,5 ммоль/л, мочевина — 6,3 ммоль/л, креатинин – 86,7 мкмоль/л, общий белок – 73 г/л, холестерин – 6,65 ммоль/л.
ОАМ от 15.01.2014 г.: кол-во — 50 мл, желт., сл. мутная, реакция кислая, отн. плотность –1020, белок- 1,3 г/л, эп. пл. – небольшое кол – во, лейк. – 25 – 30 в п/зр, эритр. неизм. – 12 – 15 в п/зр, дрожжевые грибы – значительноое кол – во.
Протокол люмбальной пункции от 15.01. 2014 г. 1220.
В асептических условиях в положении пациента на левом боку под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5 % — 2,0 в типичном месте L3 – L4 выполнен прокол. Получено 4 мл мутноватой, опалесцирующей жидкости под давлением 40 – 45 капель в минуту. Наложена асептическая повязка. Результат прилагается.
Анализ спинномозговой жидкости от 15.01.2014 г.:
Кол – во 2 мл, бесцветная (до и после центрифугирования), прозрачная (до и после центрифугирования), цитоз – 184 х 106 л (преобладают нейтрофилы), белок 0,48 г/л, реакция Панди 1, раекция Нонне Аппельта 0.
Биохимическое исследование ликвора от 15.01.2014 г.:
Глюкоза – 3,4 ммоль/л.
Белковые фракции сыворотки крови от 15.01.2014 г.:
Об. белок – 73 г/л, альбумины – 56,2%; А1 – 3,0%; А2 – 10,5%; В – глобулины – 15,1%; У – глобулины — 15,2%; А/Г коэффициент – 1,3.
ЭКГ от 15.01.2014 г.: Нарушение процессов реполяризации в левом желудочке. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
МТР головного мозга от 15.01.2014 г.:
МР картина наружной гидроцефалии. Единичные очаги в теменных и лобных областях неспецифического характера.
Консультация терапевта от 14.01.2014 г.:
Ds: Гипертоническая болезнь II ст. ? артериальная гипертония II, риск 3? ТИА?
Рекомендовано: — ЭКГ в динамике, Эхо КГ, ХМ ЭКГ;
— т. Биол (конкор) 5 мг утром под контролем АД и ЧСС;
— т. Арифон ретард 1,5 мг утром , кровь на ОХС и липидный спектр (после чего решить вопрос о терапии).
— т. капотен 12,5 мг под язык при повышении АД.
Консультация офтальмолога от 15.01.2014 г.:
Ds: Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация отоларинголога от 15.01.2014 г.:
Ds: Со стороны ЛОР-органов патологии не выявлено.
Лечение: р-р MgSO4 25% – 10,0 на 200,0 физ. р — ра в/в кап; р-р Дексаметазон 4 мг в/м; р-р Метоклопрамид 2,0 в/м; р-р Трамадол 5% – 2,0 в/м при головной боли; р-р Цианокобаламин 500ɣ — 1,0 п/к; р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; таб. Элзепам 0,0005 по 1 таб н/ночь; р-р Цефпар СВ по 2 г х 2 р/д в/м.
Консультация инфекциониста от 16.01.2014 г.:
Ds: Менингит неуточненной этиологии. Острая респираторная вирусная инфекция, фарингит.
По согласованию с нач. медом XX для дальнейшего лечения переводится в «ГБУЗ ВОКИБ №1».
Выдан ЛН № 120279663770 с 14.01.2014 по 17.01.2014 ,продолжает болеть.
Пациент транспортируется на карете скорой медицинской помощи.
Выдан Эпид. номер 2413
Менингит неуточненной этиологии (кл. случай)
