NN, 47 лет, находилась на стационарном лечении в н/о XX с 20.05.2013 по 05.06.2013 с диагнозом:
Нейропатия лицевого нерва слева, подострый период. Дисгормональная миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия I cт. Риск 2. Дисфункция сфинктера Одди. Лагофтальм слева. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы при поступлении: на асимметрию лица за счет левой половины, онемение лица слева, неполное смыкание левого века, сухость левого глаза.
Анамнез заболевания: Заболела в первых числах апреля, когда появилась асимметрия лица. Лечилась в стационаре по месту жительства, с положительным эффектом. С целью продолжения лечения и реабилитации госпитализирована в неврологическое отделение .
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. ЧМН: ширина глазных щелей D>S, зрачки D=S. Левое веко полностью не закрывается. Реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию вялая. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо асимметрично за счет сглаженности левой носогубной складки и положит. Симптома Белла слева. Умеренная болезненность при пальпации в местах тройничного нерва слева. Девиация языка вправо. Чувствительность на лице снижена в левой половине лица. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Тонус и трофика мышц патологически не изменены. Сила мышц в в/к 5 балла, в н/к-5 баллов. СХР с рук D=S живые, с ног S=D живые. Брюшные рефлексы D=S. Симптомов натяжения нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 21.05.13: эр 4,7 х 1012 Hb -138г/л, тромб.-240, лейк.- 6,0х109, э-4, п-1, с-60, л-29, м-6. СОЭ – 16 мм/час
Анализ крови на RW от 21.05.13: отрицательно.
ОАМ от 21.05.13г: количество – 30; прозрачная, желтая, реакция кислая; белок – 0,02, эпителий плоский – большое кол-во в п/зр; лейкоциты 1-3 в п/зр, эритр. неизм не обн., соли- нет.
Биохимия крови от 21.05.13. АСАТ-17,9 ед/л, АЛАТ- 14,8 ед/л, Biобщ. 17,5 мкм/л, Тимоловая проба 3,4ед, глюкоза сыв. – 6,2 ммоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, Креатинин 101,¹ мкмоль/л, общий белок 78,5 г/л.
дата | Калий ммоль/л | Натрий ммоль/л | Кальций ионизир ммоль/л | Кальций ммоль/л | Хлориды ммоль/л | Магний Ммоль/л |
Фосфор Ммоль/л |
30.05.13 | 4,02 | 141,9 | 1,12 | 2,5 | 94,7 | 0,93 | 0,84 |
Сахар крови
дата | время | Глюкоза, ммоль/л | Лактат, ммоль/л |
25.05.13 | 06.00 | 4,0 | 2,5 |
11.00 | 4,3 | 2,3 |
ЭКГ от 21.05.13.Дистрофические изменения в миокарде.
Рентгенография височной кости. От 23.05.13г. Заключение: Костно — дистрофических изменений не выявлено.
Гастроскопическое исследование от 03.06.13гЗаключение: Рефлюкс гастрит. Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой луковицы 12 перстной кишки.
Консультация офтальмолога от 28.05.13 DS:Лагофтальм слева. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендовано: тауфон капли 4 % 4 раза/день капать в левый глаз.
Консультация терапевта от 29.05.13 DS: Дисгормональная миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия I-II cт. Риск 2. Дисфункция сфинктера Одди. ( состоянии после холецистоктомии).
Рекомендовано: Диротон 2,5-5 мг, Магне В6 по 2 таб -2 раза в день в течение 14 дней, затем по1 таб-2 раза в день в течение 14 дней, Омез в 20.00 4 недели по 1 капс-2 раза в день.
Проведенное лечение: Диклофенак 3,0 в/м, Вит.В12 500 ед -1,0 п/к, Вит В6 5%-1,0 п/к, Таб Индапамид 2,5 мг утром, т. Амитриптиллин 25 мг на ночь,Диротон 2,5 мг 2 раза в день, Омепразол 20 мг 2 раза в день, ФТЛ, ЛФК, ИРТ.
Рекомендовано: Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства.
Нейромидин 1 т 2 раза в день в течение месяца,продолжить ЛФК по месту жительства.
Диротон 2,5 мг 2 раза в день.
Магне В6 по 2 таб -2 раза в день 14 дней, затем по1 таб-2 раза в день14 дней.
Омез в 20.00 4 недели по 1 капс-2 раза в день.