Окулоцефалический рефлекс

Двигательные реакции глаз на раздражение вестибулярного аппарата (окулоцефалический рефлекс, вестибулоокулярный рефлекс) опосредованы путями, идущими через ствол мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к ядрам отводящего и глазодвигательного нервов.
В норме вращение головы приводит к перемещению эндолим-фы в полукружных каналах в противоположном этому вращению направлении. При этом в одном лабиринте возникает ток эндо-пимфы в сторону ампулы горизонтального полукружного канала, а в другом лабиринте — в направлении от ампулы канала. Возникает усиление раздражения рецепторов одного и уменьшение раздражения рецепторов противоположного ему вестибулярного аппарата, т.е. дисбаланс импульсации, поступающей к вестибулярным дарам. При раздражении вестибулярных ядер с одной стороны информация немедленно передается на контралатеральное ядро отводящего нерва в мосту мозга, откуда импульсы через медиальный продольный пучок достигают ядра глазодвигательного нерва в среднем мозге на стороне раздражаемого вестибулярного аппарата. Это обеспечивает синхронное сокращение латеральной прямой мышцы противоположного раздражаемому лабиринту глаза и медиальной прямой мышцы одноименного глаза, что в итоге приводит к медленному содружественному отклонению глаз в сторону, Противоположную направлению вращения головы.

Этот рефлекс позволяет стабилизировать положение глаз и фиксировать взор на неподвижном объекте, несмотря на вращение Головы. У здорового бодрствующего человека он может произвольно подавляться за счет влияний коры больших полушарий на стволовые структуры.
У больного, находящегося в ясном сознании, целость отвечающих за данный рефлекс структур исследуют следующим образом. 8рач просит пациента зафиксировать взгляд на центрально расположенном предмете и быстро (2 цикла в секунду) поворачивает голову пациента то в одну, то в другую сторону. Если вестибулоокулярный рефлекс сохранен, то движения глазных яблок плавные, пропорциональны скорости движений головы и направлены в противоположную им сторону.
Для оценки указанного рефлекса у больного в коме используют пробу «кукольных глаз». Она позволяет определить сохранность стволовых функций. Врач своими руками фиксирует голову пациента и поворачивает ее вправо-влево, затем запрокидывает назад -опускает вперед; веки пациента должны быть подняты (данный прием абсолютно противопоказан при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). Проба считается положительной, если происходит непроизвольное отклонение глазных яблок в противоположную повороту сторону — феномен «кукольных глаз».
При интоксикационных и дисметаболических расстройствах с двусторонним поражением коры головного мозга проба «кукольных глаз» будет положительна: глазные яблоки пациента содружественно перемещаются в сторону, противоположную направлению поворота головы.
При поражениях ствола головного мозга окулоцефалический рефлекс отсутствует, т.е. проба «кукольных глаз» отрицательна: глазные яблоки при повороте перемешаются одновременно с головой так, как будто они застыли на месте. Эта проба отрицательна и при отравлении некоторыми лекарственными препаратами (например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, иногда — миорелаксантов, диазепама). Данное явление может привести к ошибочному представлению об органическом поражении ствола мозга. Однако при интоксикационном поражении сохраняются нормальных размеров зрачки и их реакции на свет.
При недостаточности окулоцефального рефлекса может возникать осциллопсия: иллюзия дрожания окружающих предметов вследствие неадекватности компенсаторных движений глазных яблок. Калорическая проба также основана на рефлекторных механизмах. Стимуляция полукружных каналов холодной водой, которую вливают в наружное ухо, сопровождается медленным содружественным отклонением глазных яблок в сторону раздражаемого лабиринта.
Холодовую калорическую пробу проводят следующим образом. Вначале убедитесь, что барабанные перепонки в обоих ушах не повреждены. Затем с помощью маленького шприца и короткой тонкой мягкой пластиковой трубочки осторожно вводим в наружный слуховой проход от 0,2 до 1 мл ледяной воды. У здорового бодрствующего человека при этом появится нистагм, медленный компонент которого (медленное отклонение глазных яблок) направлен в сторону раздражаемого уха, а быстрый компонент — в противоположном направлении (т.е. нистагм, традиционно определяемый по быстрому компоненту, направлен в противоположную сторону). Спустя несколько минут повторяем процедуру на противоположной стороне. Эта проба может служить экспресс-методом выявления периферической вестибулярной гипофункции.
У находящегося в коме больного в случае сохранности ствола головного мозга данная проба вызывает тоническое согласованное отклонение глазных яблок в сторону охлаждаемого лабиринта, однако быстрые движения глаз в противоположном направлении отсутствуют (т.е. собственно нистагма не наблюдается). При повреждении структур ствола головного мозга у больного в коме описанная проба не вызывает вообще никаких движений глазных яблок (тоническая девиация глазных яблок отсутствует).
Вестибулярная атаксия выявляется в позе Ромберга: пациент стоит со сдвинутыми стопами и вытянутыми вперед руками с открытыми, а затем с закрытыми глазами.
Врач просит больного пройти по прямой линии сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами.
При односторонней периферической вестибулярной патологии наблюдается неустойчивость при стоянии и ходьбе по прямой с отклонением в сторону пораженного лабиринта. Для вестибулярной атаксии характерно изменение выраженности атаксии при резких изменениях положения головы и поворотах взора.
Проводим указательную пробу. Просим обследуемого поднять руку над головой, а затем опустить ее, стараясь попасть указательным пальцем в указательный палец врача. Палец врача может перемещаться в различных направлениях. Даем больному время потренироваться с открытыми глазами, а затем предлагаем ему выполнить эту пробу, закрыв глаза.
У больного с вестибулярной атаксией при выполнении указательной пробы отмечается промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма.