ОНМК, ВСД (клин. случай)

NN, 46 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 21.03.13 по 03.04.2013 с диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращении по ишемическому типу в бассейне правой СМА в виде левосторонней пирамидной недостаточности. ВСД по гипотоническому типу. Хроническая железодефицитная анемия Iстепени на фоне mensis – менометроррагия, невосполнимая.
Жалобы при поступлении: на чувство онемения, покалывание в левой половине тела, общую слабость.
Анамнез заболевания: заболела около недели назад, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, обратилась в YY, в связи с ухудшением состоянии была переведена в неврологическое отделение XX.

Неврологический статус: Сознание: ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, вкус различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S. Форма и величина зрачов D=S, d=3мм, реакция зрачков на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию живая. Нистагмоид горизонтальный. Движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрии лица нет. Чувствительность сохранена. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Положение языка симметричное. Трофика мышц нормальная. Тонус мышц повышен в левых конечностях. Походка не изменена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы, с рук S=D, с ног S=D. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность: парестезии в левых конечностях. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна. В позе Ромберга покачивание без четкой сторонности. Координаторные пробы выполняет неуверенно слева.
Обследование
ОАК от 22.03.13: er 4,0х1012, Hb -105 г/л, тр-356 х109, лейк.- 9,2х109, э-2, п-7 с-82, л-7, м-2, СОЭ-26 мм/ч.
ОАК от 26.03.13: er 3,9х1012, Hb -97 г/л, анизоцитоз, анизохромия умеренной степени, лейк.- 7,2х109, п-4, с-68, л-22, м-6,СОЭ-23мм/ч.
Биохимический анализ крови от 22.03.13: АЛТ-8,8 Ед/л, АСТ-8,7 Ед/л, тимоловая проба-5,5 мкмоль/л, глюкоза-6,5 ммоль/л, холестерин общий-5,43 ммоль/л, общий билирубин-10,4 мкмоль/л, креатинин-78,6мкмоль/л, мочевина – 5,9 ммоль/л, общий белок – 75,2 г/л.
Биохимический анализ крови от 26.03.13: глюкоза-5,3 ммоль/л, сыв. железо – 6,9 мкмоль/л.
Кровь на СЭМ от 22.03.13: отр.
ОАМ от 22.03.13: количество 30,0, желтая, прозрачная, кислая, относ.плотность-м/м,белок-0,09 г/л, плоский эпителий- небольшое кол-во в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения, эритр-ед. в п/зр, слизь – ув.
Анализ крови на свёртываемость от 26.03.13: 6 мин.
ЭКГ от 22.03.13: в норме.
ЭхоКГ от 27.03.13: ПМК I ст. с приклапанной регургитацией, ложная хорда в полости ЛЖ. Геометрия, систолическая и диастолическая функции сохранены.
УЗИ ОБП от 29.03.13: печень: обычной эхогенности, контур чёткий, ровный. Размеры: правая доля – 14,6 см; левая – 4,2 см; хвостатая доля – 1,8 см. Структура однородна, очаговых изменений нет, сосудистый рисунок нормальный, v. portae-1,0 см. Желчный пузырь – 7х3 см, стенка повышенной эхогенности, полость пузыря гомогенна, внутрипечёночные протоки не расширены, холедох 0,5 см. Поджелудочная железа обычной эхогенности, контур чёткий, ровный; размеры: головка – 2,2 см, тело – 2,0 см, хвост – 2,0 см, структура однородна. Сальниковая сумка без особенностей. Селезёнка обычной эхогенности, контур чёткий, ровный, размеры: 9х4,5 см, структура однородная, v. lienalis – 0,5 см. Почки: правая – 10,0х4,2 см, контур чёткий, ровный, толщина паренхимы – 1,5 см, ЧЛС б/о, конкрементов нет, очаговых и диффузных изменений нет., дыхательная подвижность сохранена, топография не изменена, правый мочеточник не визуализируется, паранефральное пространство б/о. Левая: 11,5х5,0 см, контур чёткий, ровный, толщина паренхимы – 1,9 см, ЧЛС б/о, конкрементов, очаговых и диффузных изменений нет, дыхательная подвижность сохранена, топография не нарушена, левый мочеточник не визуализируется, паранефральное пространство б/о. Петли кишечника не расширены, перистальтика не сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости нет, в малом тазу и плевральных полостях нет. Лимфоузлы не обнаружены.
ДС брахиоцефальных артерий от 29.03.13: БЦС – d=8,6 мм, кровоток типичный, ЛСК 234 см/сек. Справа ОСА d=5,6 мм, В с/3 слабовыраж. «С»-извитость гемодинамически незначимая. ЛСК в н/3 – 120см/сек, в с/3 – 89см/сек; КИМ – 0,5мм/с; ВСА – d=4,3мм, тип кровотока типичный, ЛСК – 96см/с, НСА d=4,9мм, тип кровотока типичный, ЛСК 91см/с. ПА d=2,5мм, вхождение в Vпозвонок, направление кровотока антеградное. ЛСК в месте вхождения 50см/сек; на уровне V-IVпозв. – 42см/сек, на уровне IV-IIIпозв. – 50см/сек.
ПКА d=5,7мм, кровоток магистр. Неизмененный. ЛСК в V/1 – 122см/сек, в V/2 – 100см/сек, в V/3 – 120см/сек.
Слева: ОСА – d=5,8мм, КИМ – 0,5мм. Кровоток типичный, ЛСК в н/9 – 100см, в в/3 – 75см/сек. ВСА d=5,0мм, кровоток типичный, ЛСК – 96см/сек. НСА d=3,9мм, кровоток типичный, ЛСК – 79см/сек. ПА d=4,8мм, вхождение в VI позвонок. Кровоток антеградный. ЛСК в месте вхождения 44см/сек, на уровне VI-Vпозв. – 45см/сек, на уровне V-IV позв. – 50см/сек. ПКА d= 5,4мм, V/1 не виз-ся. Кровоток магистр. неизмененный. ЛСК в V/2 – 132см/сек, в V/3 – 79см/сек.
КТ головного мозга от 21.03.13: Заключение. КТ картина ишемического инфаркта базальных ядер справа в бассейне СМА справа. Наружная гидроцефалия.
Консультация терапевта от 25.03.13: D.S: ВСД по гипотоническому типу. Хр.ЖДА I, на фоне меноррагий? Рек-но: повт. ОАК, вр.сверт; сыв.железо; УЗИ ОБП, ФГДС, ирригография, гинеколог планово; повт. Сахар крови, при необх. конс. эндокринолога; ЭхоКГ планово по месту жительства.
Консультация гинеколога от 28.03.13:D.S: Миома матки? Рек-но: Узи м/таза, кольпоскопия в плановом порядке.
Консультация гематолога от 27.03.13: D.S: Хроническая железодефицитная анемия Iстепени на фоне mensis – менометроррагия, невосполнимая. Рек-но: Консультация гинеколога; в дни mensis: отвары крапивы, настойка водного перца, табл.этамзилат по 1табл. 3р/д; начать прием феррум-лек по 1табл 2р/д в теч. 1го месяца, далее по 1табл./скт до 2х месяцев непрерывно; контроль ОАК в динамике по месту жительства; контроль сыв.железа после лечения через 4месяца; осмотр гематолога в плановом порядке 1-2р/год.
Проведенное лечение: р-р цитофлавин 10,0 на 200,0 5% р-ра глюкозы, р-р церебролизин 5,0 в/в стр, р-р мексидол 2,0 в/м, р-р амитриптиллин 2,0 в/м н/н, вит.В12, вит.В6, ацекардол 100мг в 17.00, финлепсин 200мг 1т. утром.
Рекомендовано: Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства,
выполнять рекомендации специалистов, Цитофлавин по 2 таб 2 р/д 1 мес , Фезам по 1 таб 3 раза в день 1 мес, Феварин 100 мг 1т в 16 00 длительно, необходим контроль АД.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.