NN, 65 лет, находилась на стационарном лечении в с 23.01.13. по 06.02.13 в неврологическом XX с диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебро-базиллярном бассейне.ИБС, кардиосклероз Н I, Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензияII риск 4.
Жалобы при поступлении: На общую слабость, головокружение. Головную боль, тошноту, онемение языка.
Анамнез заболевания: Заболела утром 23.01.2013г. на фоне повышенного артериального давления до 190/100 мм. рт. ст. появились вышеперечисленные жалобы, в связи с чем доставлена в приемное отделение.
Неврологический статус при поступлении: контактена, частично ориентирована. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D>S(с детства). Движения глазных яблок не в полном объеме. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Тонус и тофика мышц сохранены.. Сила мышц с в/к D=5б, S=5б, с н/к D=5б, S =5б. Активные движения в полном объёме. СХР с рук S>D, с ног S=D. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы abs.Адиадохокинеза нет. Чувствительность не нарушена. Симптомов натяжения нет. В позе Ромберга неустоичива, координационные пробы выполняет неуверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | Тромбоц х 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | СОЭ мм/час | гематокрит | Время свертывания |
| 23.01.13 | 4,08 | 131 | 211 | 7,1 | 0 | 11 | 58 | 8 | 23 | 6 | 35,6 | 7,20 мин |
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | Тромбоц х 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | СОЭ мм/час | Время свертывания |
| 29.01.13 | 4,3 | 134 | 273 | 6,6 | 5 | 2 | 64 | 4 | 25 | 12 | 6 мин |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | плотность | Лейк в п/зр | Эритр измен в п/зр | Эритр неизмен в п/зр | соли | эпителий |
| 23.01.13 | 50 | гл | кислая | 0,14 | 1017 | 2-3 | ед | — | Ед. в п-зр |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | плотность | Лейк в п/зр | Эритр измен в п/зр | Эритр неизмен в п/зр | соли | эпителий |
| 29.01.13 | 70 | желтая | Слабо-мутная | кислая | 0,04 | 1014 | 3-4 | ед | — | Ед. в п-зр |
Диастаза мочи:16 ед.
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Калий, моль/л | Кальций иониз | глюкоза |
| 23.01.13 | 16,4 | 21,2 | 13,0 | 1,2 | 5,2 | 71,4 | 3,86 | 1,0 | 7,2 |
Если есть: биохимия крови (дополн)
| дата | Натрий ммоль/л | Кальций ионизир ммоль/л | Кальций моль/л | Хлориды ммоль/л | Общий белок г/л |
| 143,4 | 1,11 | 2,19 | 102,77 | 68,0 |
Биохимия крови
| дата | холестекрин | глюкоза |
| 29.01.13 | 4,8 | 5,2 |
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | Тромбиновое время, сек | РФМК | Фибриноген, г/л |
| 24.01.13 | 21,6 | 63,3 | 1,40 | 20,7 | отр | 2,98 |
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | Тромбиновое время, сек | РФМК | Фибриноген, г/л |
| 29.01.13 | 20,4 | 68,7 | 1,31 | 19,5 | отр | 3,63 |
Кислотно-щелочной состав от24.01.13 рН-7,395 РС02-44,9, Р02-46, Нсt-34, натрий138,5 калий-3,33 кальций 1,13 рН(Т)-7,399, рС02(т)44,3Р02(Т)45, ТС02 28,9, НС03 27,5 ВЕb-1,9ВЕeef-2,4 SBC-26,0 %s02c91,1 ct02-14,9 a-aD02-48 RI-1,0 кальций 1,13
Группа крови от 23.01.11 А(II) полож.
ЭКГ от 23.01.13: предсердная и желудочковая экстрасистолия.
КТ головного мозга от25.01.13: умеренно выраженная корковая атрофия. Асимметрия боковых желудочков.
Консультация терапевта от 28.01.13: диагноз – ИБС. Кардиосклероз.НI.Атеросклероз аорты. АГ II, риск 4. Рекомендовано: диротон 1,25-2,5мг в 20.00, гастропротекторы, депринорм МВ 35 мг, 1 таб 2 раза 2 мес.
Лечение: цитофлавин 10.0 на 200,0 физ.ра-ра в/в кап №10, пирацетам 10,0 в/в стр №10, феназепам ½ таб на ночь, диротон 5 мг утром, 2,5 мг вечером,индап 2,5 мг утром, клексан 0,4 п/к,
Выписывается с положительной динамикой.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога, терапевта по месту жительства, контроль АД
Постоянный прием гипотензивных препаратов.
Цитофлавин 2 т 2 раза в день 1 мес,Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.
