NN, 42 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 01.08.13 по 09.08.13 г.
С диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой СМА. Бронхиальная астма смешанного генеза. ИБС.Стенокардия напряжения ФК 2.Кардиосклероз Н 2 А.Артериальная гипертензия 3,риск 3.
Жалобы: активно не предъявляет в связи с моторной афазией.
Анамнез заболевания: Со слов дочери, заболела 20.07.13,когда впервые появилась слабость в правых конечностях,лечилась стационарно по м/ж в течениитрех дней,была выписана с незначительным улучшением,01.08.13 пациентки стало гораздо хуже, утратились движения в правых конечностях, перестала разговаривать и понимать окружающих.Вызвала СМП, доставлена в XX.
Неврологический статус на момент поступления: : Зрачки D=S , глазные щели D=S. Фотореакция, конвергенция аккомодация снижены. Нистагма нет. Движение глазных яблок ограничены в стороны. Лицо симметричное, язык по средней линии. Реакция на свет вялая. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Речь –моторная афазия. Чувствительность на лице сохранена. Сух. рефлексы с рук S>D снижены, с ног S>D снижены, ахилловы D=S снижены. «+» симптомы Бабинского,Россолимо справа.Тонус мышц справа резко снижен, больше в руке. Сила мышц в правх конечностях снижена, в руке 0 б., в ноге 2 б. Брюшные рефлексы вызываются. Гиперкинезов нет. Правосторонняя гемогипостезия. Симптомов натяжения нет. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков безболезненна. В позе Ромберга не стоит. Координаторные пробы справа не выполняет. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
Общий анализ крови:
дата | ЭЦ | ГГ | ТЦ | ЛЦ | Эф | ПЯд | СЯд | ЛФ | Время сверт | МЦ | СОЭ |
01.08.13 | 3,4 | 96 | 180 | 6,3 | 1 | 7 | 71 | 16 | 6 | 4 | 5 |
05.08.13 | 4,0 | 112 | 111 | 5,6 | 1 | 1 | 73 | 19 | 7 | 6 | 4 |
Биохимическое исследование крови
дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Bi мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Общий белок г/л | Холестерин моль/л | глюкоза |
01.08.13 | 5,7 | 8,7 | — | 1,6 | 7,3 | 49,1 | — | — | 3,6 |
дата | Калий ммоль/л | Натрий ммоль/л | Кальций ионизир ммоль/л | Кальций ммоль/л | Магний | Фосфор |
01.08.13 | 2,61 | 143,2 | 1,51 | 2,2 | — | — |
ОАМ
дата | Кол-во мл | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Плотн | Эпит пл | Лейк в п/зр | Эритр неизмен в п/зр | Эритр измен в п/зр |
01.08.13 | 50.0 | желт | прозр | кислая | 0,041 | 1016 | нет | 1-2 в пз | нет | — |
СЭМ от 02.08.13 –отр.; ИФА ВИЧ не обнаружены.
ЭКГ от 01.08.13: Дистрофические изменения в миокарде.
ЭКГ от 06.08.13 Дистрофические изменения в миокарде.
КТ головного мозга от 01.08.13 МСКТ –картина обширного ишемического инфаркта левой теменно-височной области. КТ-признаки смешанной гидроцефалии.
Ренг.гр-я ОГК: Дополнительные теневые образования не выявлены.Легочный рисунок без особенностей.Корни расположены обычно.Купола диафрагмы четкие,синусы свободны.Тень средостения не смещена.
Лечение в н/о: Глиатилин 1 г в/в на 200,0 физ.р-ра.,Кавинтон 5,0 на 200,0 мл физ р-ра,Цитофлавин 10,0 на 200,0 физ. р-ра в\в кап-о, Пирацетам 20.0 в\в струйно, Клексан 0,4 п/к,дексаметазон 4 мг в/м,Омепразол 20 мг 2 раза в день,Фенорелаксан 1,0 в/м Цефтриаксон 1 г в/м утром, Индапамид 2,5 мг утром, , Ацекардол 100 мг 1 р\д.
Рекомендовано: — наблюдение невролога, терапевта, по месту жительства.
— Цитофлавин по 2 т. 2 р/д в течение 25 дней, курсами 3 раза в год
-Мексидол (мексиприм) по 1 т. 2р/д в течение месяца.
— Комбитропил по1 т 3 раза в день в течение месяца
— Таб. Ацекардол 100 мг 1 р\д в 17.00,индапамид 2,5 мг.
Больная выписывается из отделения в удовлетворительном состоянии, с улучшением на стационарное лечение по месту жительства