NN , 64 года, находился на стационарном лечении в XX 07.02.2013 по 22.02.2013 с диагнозом:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярном бассейне в форме энцефалопатии 3 ст. с вестибулопатией, мозжечковой атаксией, левосторонним гемипарезом, бульбарным синдромом. Сосудистый паркинсонизм. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН II, ДН III. Гипертоническая болезнь III, р.4. Хронический панкреатит вне обострения. Состояние после оперативного лечения по поводу ГПОД, холецистэктомия (в 2006 г). Дисфункция сфинктера Одди 2-й стадии. МКБ. Гиперплазия предстательной железы второй стадии. Камни левой почки. Вторичный цистит, пиелонефрит вне обострения Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы: на головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, затруднение при проглатывании пищи, общую слабость, преимущественно в левых конечностях.
Анамнез заболевания: головне боли беспокоят около десяти лет. 07.02.2013 г. на фоне повышения АД (до 190/100 мм.рт.ст.) появились вышеуказанные жалобы. Дважды ТИА в анамнезе.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет вялая. На аккомодацию, конвергенцию вялая. Движение глазных яблок ограниченно при взгляде в стороны, больше влево. Горизонтальный нистагм. Сглаженность носогубной складки слева. Чувствительность на лице не изменена. Походка мозжечковая. Корнеальный и глоточный рефлексы снижены. Активные и пассивные движения в полном объеме, слева в конечностях отмечается ограничение движений, сила снижена до 3-х баллов. Тонус и трофика мышц не изменена. Отмечается мелко-размашистый тремор кистей. СХР с рук D<S, с ног D<S. + симптом Бабинского, Россолимо слева. Левосторонняя гемогипостезия. Пальпация остистых отростков и ПВТ болезненна в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. В позе Ромберга неустойчив с тенденцией к падению. Координаторные пробы выполняет неуверенно с двух сторон, слева с интенцией.
Обследование:
ЭКГ от 16.01.2013г: гипертрофия левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Внутрипредсердная блокада и атриовентрикулярная блокада I степени.
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | СОЭ мм/час |
| 08.02.2013г | 5.5 | 169 | 238 | 7,0 | 0 | 7 | 56 | 6 | 28 | 6 |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | Относ плотность | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Глюкоза | Лейк в п/зр | Кетоновые тела | Эпителий плоский | Эритроциты неизм. | Цилиндры гиалиновае | Цилиндры зернист. |
| 8.02. 2013 | 60,0 | 1020 | жел | прозрачная | кисл | 0,04 | отр | ед п/зр | отр | ед | 1-2 в п/зр | — | — |
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Билирубин прямой мкмоль/л | Билирубин непрямой мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Холестерин моль/л |
| 8.02.13 | 21,5 | 20,3 | 47,4 | 12,5 | 39,4 | 2,1 | 10,1 | 86,0 | 4,95 |
Рентген ОГК от 11.02.13: свежих инфильтративных теней в легких не выявлено. В нижнее медиальных отделах левого легкого имеются плевродиафрагмальные спайки. Корни умеренно расширены, структурны. Легочный рисунок умеренно усилен в прикорневых отделах. Передние диафрагмальные синусы облитерированы, другие синусы свободны. Правый купол диафрагмы с частичной релаксацией в медиальном отделе. Сердце расширено за счет обоих отделов. Аорта уплотнена.
КТ головного мозга от 13.02.13: МСКТ картина не исключается ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне на фоне корковой атрофии.
ЭЭГ от 11.02.13: умеренные изменения биоэлектрической активности могут свидетельствовать о дисфункции срединностволовых структур. Пароксизм активности и очаговых изменений не выявлено.
УЗИ почек от 12.02.13: правая почка – 11,3*5,3 см, паренхима 2,0 см, в нижней чашки – группа мелких конкрементов до 0,4 см. левая почка – 12,7*5,6, паренхима 1,8 см, на границе нижнего и среднего сегментов экстраренальтная киста 3,6*3,0. Конкрементов нет. Дилятации ЧЛС не выявлено. Дыхательная подвижность сохранена. Мочевой пузырь: объем 210,0 мл; гомогенна, контур четкий, ровный.
Трузи от 14.02.2013 Ост. Мочи-1,5 мл. Prostatae р-р 5,0*3,2*4,1 см (V = 34). Форма окружная, контур четкий, ровный. Периферическая часть – обычной эхогенности и структуры, васкулеризация без особенностей. Переходные зоны – обычной эхогенностие, структурно неоднородны, васкулеризация их симметрична. Слева визуалезируется гипоэхогенное с ободком образование размер 1,2*1,0*1,2 см (V=0,8) (узи аденомы). Справа с переходом на центральную зону, а также по ходу семявыводящих протоков визуализируется зона ккальциноза, общий размер 2,7*0,8*1,6 см. акуститечкая тень от которой затрудняет визуализацию впереди лежащих отделов. Слева предцентрально визуализируется эхонегативная структура с четкими ровными контурами размер 0,2*0,3*0,2 см (киста). Семенные пузырьки d до 1,1 см симметричны.
Д.С.брахиоцефальных артерий от 12.02.13: БЦС – d=10,0 мм, кровоток магистральный не изменен. ЛСК – 148 см/сек справа: ОСА – d= 7,0 мм, КИМ – 0,6 мм; в н/3 и с/3 гемодинамически значимая S-извитость. Кровоток типичный, ЛСК в н/3 – 128 см/сек, в в/3 67 см/сек. ВСА – d=5,2, в проксим отделе слабовыраженная С-извитость гемодинамически незначимая. Кровоток типичный. ЛСК в начальном отделе 80 см/сек, за извитостью 68 см/сек. НСА – d=5,0 мм, кровоток типичный, ЛСК – 94 см/сек. ПА – d=3,9 мм, кровоток антеградный ЛСК при вхождении в 6 позвонок 38 см/сек, между 5 и 4 позвонками 33 см/сек. ПКА – d=7,4 мм; v/1 – не визуализируется. Кровоток магистральный не изменен. ЛСК в v/2 – 93 см/сек; в v/3 – 71 см/сек. слева: ОСА – d= 7,6 мм, КИМ – 0,6 мм; в н/3 слабо выраженная S-извитость. ЛСК начальном отделе 78 см/сек, в в/3 — 60 см/сек. ВСА – d=5,9, Кровоток типичный. ЛСК 90 см/сек. НСА – d=5,0 мм, кровоток типичный, ЛСК – 90 см/сек. ПА – d=3,5 мм, кровоток антеградный ЛСК 39 см/сек. ПКА – d=7,7 мм; Кровоток магистральный не изменен. ЛСК в v/1 – 105 см/сек; v/2 – 83 см/сек ; в v/3 – 75 см/сек
Консультация терапевта от 15.02.13: DS:ИБС. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН II, ДН III. Гипертоническая болезнь III, р.4. Хронический панкреатит вне обострения. Состояние после оперативного лечения по поводу ГПОД, холецистэктомия (в 2006 г). Дисфункция сфинктера Одди.
Рек-но: УЗИ ОБП и ирригография, Рентгеноскопия пищевода и желудка, дезагреганы, кретор под контролем АЛТ, АСТ, рамиприл 2,5 мг 1 р/д; дюспаталин 200 мг по 1 таб 2 р/д; омез 20 мг 1 таб в 20.00 в теч 1 мес; депренорм МВ по1 таб 2 р/д 35 мг 1,5-2 мес; ЭКГ контроль в динамике; консультация гастроэнтеролога.
Консультация психиатра от 15.02.13: DS: острый период ОНМК, астено-невротический синдром на фоне когнитивных нарушений.
Консультация уролога от 14.02.13: DS: гипертрофия предстательной железы второй стадии. Камни левой почки. Вторичный цистит, пиелонефрит вне обострения. Рекомендовано: омник 1 капс 1 р/д под контролем АД 3 месяца; контроль ПСА, ТРУЗИ
Консультация офтальмолога: от 15.02.13г: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Проведенное лечение: р-р Актовегин 8 мг на 250 в/в кап; р-р Церебролизина 5,0 в/в струйно; р-р цианкобаламина 500 ед 1,0 п/к; р-р пиридоксина гидрохлорида 5% — 1 р/д; таб Амитриптилина 25 мг на ночь; капс Омепразола 20 мг 1 таб 2 р/д; таб Циклодола 2 мг 1 таб на ночь ,гипотензивные.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога, кардиолога по месту жительства.
Соблюдать рекомендации специалистов.
Фезам 1 к 3 раза в день 1,5 мес, мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес, цитофлавин 2 т 2 раза в день 1,5 месяца.
Учитывая высокую степень неврологического дефицита, с тенденцией к прогрессированию и частыми обострениями, сопутствующую соматическую патологию, осложняющую течение основного заболевания рекомендовано направить больного на МСЭК, для решения вопросов нетрудоспособности (инвалидности) и дальнейшей социальной адаптации больного.
