ОНМК, Энцефалопатия смешанного генеза (клин.случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 74 года, находился на стационарном лечении в XX с 14.10.13 г. по 24.10.13 г. с диагнозом:
Стойкие остаточные явления перенесенных повторных ОНМК по ишемическому типу (от 2008, апрель 2012, сентябрь 2012) в форме центрального правостороннего гемипареза, моторной афазии. Энцефалопатия 3 ст., смешанного генеза с цефалгическим синдромом, с умеренно-вырараженными когнитивными нарушениями, декомпенсация. ИБС. Кардиосклероз. Н IIА . Перманентная форма фибрилляции предсердий, нормаформа. ГБ II ст, АГ III риск 4, Хронический холецистит, Хронический гастродуоденит.
Жалобы: активно не предъявляет из-за нарушений речи.
Анамнез заболевания: Страдает гипертонической болезнью в течении 30 лет. В 2008 году, в апреле 2012, сентябрь 2012 острые нарушения мозгового кровообращения с последствиями в виде центрального правостороннего гемипареза с моторной афазией. Последнее МРТ от 24.09.12: картина ишемического инфаркта правой теменной доли, кистозно-глиозные изменения левой гемисферы на фоне очаговых изменений дисцркуляторно-дистрофического характера, сочетанная гидроцефалия, корковая атрофия, кистозное расширение ретроцеребеллярного пространства.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактен..Запахи, цвета различает. Ширина глазных щелей D=S.Зрачки D=S. Реакция на аккомодацию и конвергенцию снижена. Недоведение в крайних отведениях вправо. Нистагма нет. Сглаженность правой носогубной складки. Глоточный рефлекс снижен. Язык по средней линии, выраженная складчатость. Моторная афазия. Походка гемипаретическая. Тонус мышц повышен в правы отделах. Трофика мышц адекватная. Сила мышц снижена в дистальных отделах верхних конечностей D приблизительно 3б, S приблизительно 4 б., в предплечьях обеих рук сила 4 б. Активные, пассивные движения ограничены в правых конечностях из-за повышенного тонуса. СХР с рук: карпорадиальные D=S, снижены, локтевые D=S снижены. С ног: коленные D>S, ахилловы D=S, снижены. Брюшные рефлексы верхние, средние D=S, нижние abs. Симптомы Бабинского, Россолима положительны. Адиадохокинез справа. Гипестезия правой половины тела. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Напряжения мышц нет. В позе Ромберга стоять не может из-за гемипареза. Координаторные пробы: ПНП слева с мимопопаданием, справа с интенцией, ПКП слева с мимопопаданием, справа с интенцией и мимопопаданием. Менингеальных знаков нет.
Результаты исследований:
ОАК от 15.10.13г.: эр. 4.3х10¹², Hb 133г/л, тромбоц. – 258х109 , ЛЦ – 4,8х109, э-2, п- 1, с-66, л-27, м-4, СОЭ – 20 мм/ч..
ОАК от 21.10.13г.: эр. 4.4х10¹², Hb 133г/л, тромбоц. – 252х109 , ЛЦ – 5,0х109,б-1, э-2, п- 4, с-62, л-24, м-7, СОЭ – 12 мм/ч..
Биохимия крови от 15.10.13г: АлАт – 17,4 Ед/л, АсАт – 16,0 Ед/л, Bi общ.- 28,5 мкмоль/л, тимол. проба – 2,2 Ед, глюкоза сыв.- 5,4 ммоль/л, креатинин – 98,0 мкмоль/л, мочевина – 7,6ммоль/л, общ.холестерин – 5,98 ммоль/л, триглицериды 1,05 ммоль/л,, ХС-ЛПВП 0,73 ммоль/л,, ХС-ЛПНП 4,37 ммоль/л,, коэффициент атерогенности 7,2; общий белок 63,2 альбумины-53, 0%, А1 –глобулины-2,7%, А2 –глобулины – 9,4, В-глобулины — 15,8, У-глобулины – 19,0, А/Г коэффициент- 1,1
ОАМ от 15.10.13г.: 30,0 мл, св. желт..прозрачная, р-я кислая, белок 0.07 г/л, эпит. плоск. Ед. в п/зр., лейкоц. – 1-2 в п/зр, эритроциты неизмененные -0-1 в п/зр.
ОАМ от 16.10.13г.: 30,0 мл, желт..прозрачная, р-я кислая, белок 0.03 г/л, эпит. плоск. Ед. в п/зр., лейкоц. – 4-5 в п/зр.
СЭМ от 15.10.2013: отриц.
ЭКГ от 15.10.13г: Мерцательная аритмия нормаформа. Гипертрофия и перегрузка левого желудочка, Нет прогрессии зубца RV1-V3. Ритм неправильный 110-65 в минуту.
ЭКГ от 21.10.13г: Сохраняется мерцание предсердий. Ритм 65-90 в минуту.
Анализ кала на я/глист от 15.10.13.-отр.
Коагулограмма от 16.10.13: ПТИ 19,6, Протромбиновое время по Квику 79%, МНО 1,2, Тротромбиновое время 16,5 , РМФК положит, Фибриноген 5,10.
Коагулограмма от 21.10.13: ПТИ 18,9, Протромбиновое время по Квику 82,2, МНО 1,24, АЧТВ 37,8.
Ro-ОГК от 21.10.13 : Пневмосклероз. Венозный застой.
Консультация терапевта от 22.10.2013 г.:
Ds: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА . Перманентная форма фибрилляции предсердий, нормаформа. ГБ II ст, АГ III риск 4, Хронический холецистит, Хронический гастродуоденит.
Рекомендовано:- коррекция дозы Варфарина под контролем МНО,
УЗИ ОБП+ почки, ФГДС учитывая длительный прием Варфарина ,При невозможности рентгенография желудка и 12ПК с барием( исключить ЯБЖ и 12ПК, гастропротекторы Дюспаталин по 200 мд по 1 таб 2 раза в день, длительно, продолжить гипотензивную терапию антиаритмиками, под контролем АД, ЧСС (60-80 уд в минуту), ЭКГ, ЭХО-КГ, Вi, АЛТ, АСТ, Холестерин, Наблюдение участкового терапевта.
УЗИ ОБП от 23.10.13 : копия УЗИ выдана на руки.
Лечение: Р-р Актовегина 250 мл в\в капельно, Р-р Пирацетама 10,0 в\в струйно, р-р Ревалгина 5,0 в/м, т. Диротон 10 мд утром, т. Бисопролол 2,5 мг утром, т. Дигогсин 2,5 мг в обед, т. Варфарин( св) 2,5мг на ночь, ,т.Амлодипини(св) 10 мг 1 т на ночь, т.Аторвастатин 20 мг на ночь.
Рекомендации: -наблюдение невролога, терапевта по месту жительства;
-соблюдать рекомендации специалистов;
-продолжить прием актовегина 1 т 2 раза в день 1 мес, Фезам 1 к 3 раза в день 1 мес;
— т. Диротон 10 мд утром, т. Бисопролол 2,5 мг утром, т. Дигогсин 2,5 мг в обед, т. Варфарин( св) 2,5мг на ночь, т.Амлодипин(св) 10 мг 1 т на ночь, т.Аторвастатин 20 мг на ночь.

Оставить комментарий