Актуальность: эпидемиологические исследования выявили высокую частоту встречаемости в популяции остеопороза (особенно среди женщин, вступивших в период постменопаузы), при котором потеря костной массы происходит постепенно, скрытно (! что позволяет называть остеопороз «безмолвной эпидемией») и часто проявляется переломами костей скелета, но в тоже время детальный анализ историй заболевания показывает, что до развития переломов у большинства пациентов имелись жалобы на постоянные боли, как правило, в спине, но которым они не придавали должного значения, а врачи во время приема пациентов, у которых в последующем случался перелом, не проводили скрининг остеопороза и не спрашивали о возможно существующей у пациентов боли (в какой-либо части тела).
Признак «остеопоротический», относящийся к какому-либо феномену (клиническому признаку), указывает на его (феномена) причинно-следственную связь с остеопорозом, который в свою очередь (с нозологической точки зрения)* является системным метаболическим заболеванием скелета и проявляется (1) снижением костной массы и (2) нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к ее хрупкости и склонности к переломам. Остеопоротический болевой феномен может иметь «острый» (чаще всего связанный с возникновением перелома — вертебрального или невертебрального) или «хронический» (при длительном течении заболевания – остеопороза) характер.
Феномен остеопортической боли. Одним из ведущих начальных симптомов остеопороза является боль в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на «повышенную утомляемость и ноющие боли в спине» после вынужденного пребывания в одном и том же положении или при ходьбе. Их беспокоит «ощущение тяжести» между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.
Реже встречаются жалобы на боли по ходу длинных трубчатых костей, в суставах и мягких тканях. Боли в костях летучие, по локализации и силе непостоянные, усиливаются при изменении погоды, в холодное время года, при физических нагрузках, массаже, после переутомления и даже после отрицательных эмоций. Боли по ходу ребер могут иметь опоясывающий характер, и диагностируется врачами как межреберная невралгия. Степень выраженности боли может быть разной у одного и того же пациента в разные периоды времени. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром.
В течении заболевания отмечаются периоды обострения и ремиссии. Через 2 — 10 лет заболевания обычно имеет место окончательное формирование и стабилизация болевого синдрома. При этом появляется дополнительная боль: из-за увеличения кифоза меняется осанка больного и ребра начинают давить на гребни подвздошных костей. Постоянная боль в области спины сохраняется. У большинства больных длительный (интенсивный) больевой синдром обуславливает невротизацию и формирование депрессивного расстройства с разнообразными психосоматическими (соматоформными) проявлениями, пищевыми расстройствам и изменением (увеличением) массы тела, (!) которая в еще большей степени усиливает выраженность боли при стато-кинетических нагрузках.
В основе формирования «болевого феномена» при остеопорозе лежат патологические (разнообразные) процессы в костной ткани, мышцах, связочно-сухожильном аппарате и других компонентах опорно-двигательного аппарата. Основными причинами развития вертебрального болевого синдрома при остеопорозе могут быть:
(1) компрессионный перелом тела позвонка или частичный его надлом с периостальным кровоизлиянием (как правило, это причина «острой выраженной» боли);
(2) снижение роста, механическое сдавление связок и мышц; кифоз грудного отдела позвоночника и укорочение параспинальной мускулатуры (обычно, перечисленные факторы являются причиной «подострой и хронической невыраженной» боли);
При возникновении перелома тела позвонка резко возникает ограничивающая движения больного острая интенсивная боль в пораженном отделе позвоночника, часто в виде опоясывающей, иррадиирующей псевдорадикулярной боли в грудной клетке, брюшной полости или бедре, что приводит к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда, плеврита или острой патологии органов брюшной полости; кашель, чихание, попытка встать усиливают боль. Боль усиливается при минимальных движениях и длится в течение 1–2 недель. Затем интенсивность ее постепенно уменьшается в течение 2–3 месяцев и чаще всего болевой синдром приобретает хронический характер. Увеличение переднезадней кривизны тела позвонка в месте переломов и снижение высоты тел позвонков приводит к увеличению поясничного лордоза. Период острой болевой атаки с множественными переломами может длиться 3 — 4 месяца, затем часто наступает ремиссия до года. После ремиссии снова возникают болевые атаки. После 2 — 10 лет достигается определенная окончательная стабилизация процесса.
Сильная боль может развиваться «медленно», в течение 1 — 2 дней (как правило, без травмы) и продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. При медленном начале пациенты жалуются на возникающую время от времени тупую боль в спине, позже боль становится продолжительной и усиливается. Исчезает она только в положении лежа. У многих пациентов бывает определенная чувствительность к сотрясению и они жалуются на боль «во всех костях». Причиной такого медленного начала, по-видимому, является так называемая “ползучая деформация” тел позвонков.
Компрессионные переломы тел позвонков и «ползучая» деформация неизбежно приводят к снижению роста и формированию выраженного грудного кифоза («вдовий горб»), который компенсируется поясничным и шейным гиперлордозом, а также увеличением наклона таза кпереди. Вследствие компрессии позвонков и ползучей деформации рост уменьшается на 2 — 4 см после каждой болевой атаки; в итоге в процессе болезни рост может уменьшиться на 10 — 15 см, в то время как при нормальном старении рост уменьшается на 2 — 5 см. Указанные выше изменения являются причиной возникновения боли вследствие изменения конфигурации грудной клетки («давления на ребра»), давления ребер на гребни подвздошных костей и вследствие перегрузки межпозвонковых суставов на фоне шейного и поясничного гиперлордоза. Эти нарушения осанки также приводят к болезненной перегрузке уже до этого ослабленной мускулатуры, которая активно сокращаясь, вызывает боли от мышечного перенапряжения (такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике (аксиальная боль), а паравертебрально и усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе). Также пациенты длительно (годами) жалуются на тупую хроническую боль в спине, ребрах, тазовых костях с ее усилением при поколачивании по указанным структурам, при ходьбе и любой физической нагрузке. Пациенты имеют характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. У многих пациентов прослеживается (указанная ранее) определенная чувствительность к сотрясению, и они жалуются на боль «во всех костях». Диффузная боль в костях может быть объяснена или костными микропереломами или раздражением надкостницы вследствие легкого бокового выпячивания порозной кости.
При объективном обследовании поразительна чувствительность позвоночника к надавливанию, резкое опускание из положения «на цыпочках» вызывает сильную боль. Болевой тест с нагрузкой на позвоночник (давление сверху на вытянутые с напряжением вперед руки пациента) всегда положителен. Остистые отростки чувствительны на протяжении всего позвоночника, особенно у позвонков, подвергшихся недавно компрессии. Часто бывает боль при сдавливании грудной клетки, реже наблюдается диффузная боль в костях, однако никогда не достигающая такой интенсивности, как при остеомаляции. Отмечается выраженный грудной кифоз, укороченное, сжатое туловище, ребра располагаются на гребнях подвздошных костей, кожа живота из-за укорочения туловища образует множественные складки. Имеется выраженная защитная поза с ограничением подвижности. Особенно во время свежих болевых атак пациенты пытаются поддерживать позвоночник при помощи палки и рук. Походка становится неравномерной, неуверенной, с широким расставлением ног. Важный критерий для оценки течения болезни — уменьшение роста. Его можно определить, измеряя размах рук (расстояние между кончиками третьих пальцев), который приблизительно равен прежнему росту человека. Укорочение торса, вследствие множественных переломов позвонков, приводит к тому, что пожилой человек выглядит длинноруким.
(!) Очень важным признаком остеопороза позвоночника, позволяющим отличать его от других заболеваний, является, как првило, отсутствие неврологических симптомов выпадения (двигательных и/или чувствительных). Если они регистрируются у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно исключить опухоль, метастазы, туберкулез, остеомиелит и др.
Обратите внимание. В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела и др., или выявляются случайно. Вместе с тем микропереломы могут происходить при обычной ежедневной активности. Интересно, что переломы позвонков, возникающие в первые 15–20 лет после менопаузы, часто представляют собой компрессию высокой степени или коллапс с сильными болями, в то время как переломы после 75 лет происходят постепенно и не всегда сопровождаются болью. При этом в процесс может быть вовлечено множество позвонков. Этот вариант течения остеопороза позвоночника проявляется снижением роста и деформацией спины.
*«Остеопороз» Н.В. Ремизов, А.П. Степаненко, О.А. Каимшиди: «… В лучевой диагностике принято использовать термин остеопороз более широко для обозначения рентгенологического симптома уменьшения радиационной плотности костей. Повышенная прозрачность костей для рентгеновских лучей может быть обусловлена не истинным остеопорозом, а, например, остеомаляцией, которая характеризуется нарушением минерализации вновь образующейся в достаточном количестве костной ткани; гипрепаратиреозом, при котором ускоряется как темп резорбции, так и формирование новой костной ткани, вплоть до разрастания фиброретикулярной ткани и элементов остеосклероза. Отделяют от остеопороза еще гипостозы, при которых уже во время роста скелета не закладывается достаточно костной ткани (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, евнухоидизм, пубертатный гиперкортицизм и гипопитуитаризм). Потеря костной ткани в пожилом возрасте, подобная возрастной атрофии кожи, мускулатуры или жировой ткани, отграничивается от остеопороза в качестве старческой костной атрофии или возрастной атрофии костей, так как она не вызывает никаких клинических симптомов. При этом предполагается, что при возрастной атрофии переломы предотвращаются благодаря адаптационному механизму – «гипертрофической атрофии» с усилением вертикальных остаточных трабекул. Все виды уменьшения костной массы и уменьшение радиационной плотности костей — приобретенное патологическое (остеопороз), физиологическое (возрастная атрофия), уменьшенное созидание во время роста (гипостоз), а также разрежение костной структуры, связанное с нарушением минерализации (остеомаляция), патологической перестройкой костной ткани при гиперпаратиреозе могут быть объединены одним общим термином – «остеопения». Термин остеопения более правильно использовать для обозначения рентгенологического симптома диффузного уменьшения радиационной плотности костей и разрежения костной структуры независимо от их природы. Однако в медицинской литературе и на практике продолжают традиционно смешивать понятия остеопороза как рентгенологического симптома, и остеопороза как болезни».
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Остеопоротический болевой феномен
