остеохондроз, ДЭП (клинический случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 71 год, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 29.10.13 по 08.11.13 с диагнозом:
Распространённый остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела, хронический болевой синдром, обострение. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., с цефалгическим, астено-невротическим синдромами.
ИБС. Стенокардия напряжения ФК I-II. Кардиосклероз НIIА. ГБIIст.,р.4. Хронический бронхит, обострение.
Жалобы при поступлении: На головную боль, усиливающуюся при подъёме артериального давления, шум в голове, боль в шейном отделе позвоночника, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по боковой поверхности ног, ежедневно(преимущественно ночью) возникающие судороги в ногах, в пальцах стоп. Снижение слуха на правое ухо.
Анамнез заболевания: больна в течение многих лет. Со слов, перенесла неврит слухового нерва; грыжи шейного и п/кр отдела позвоночника, подтвержденные МРТ. Периодически проходит курсы лечения у невролога. Последняя госпитализация в 2011 году в XX. В связи с усилением боли в позвоночнике госпитализирована за медицинской помощью и госпитализирована в неврологическое отделение XX для дообследования и лечения.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Снижение слуха на правое ухо. Реакция на свет вялая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Диплопия в горизонтальной плоскости. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Речь, фонация, артикуляция не нарушены. Походка анталгическая. Трофика и тонус мышц в норме. Активные и пассивные движения ограничены в пояснично-крестцовом отделе. Сухожильные рефлексы: с рук — D=S живые, с ног S≤D, ахилловы снижены. Патологических рефлексов нет. Чувствительность снижена по полиневритическому типу. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в шейном, поясничном, крестцовом отделах позвоночника. Выявляется симптом Нери. Симптом Мацкевича с двух сторон. В позе Ромберга устойчива. ПНП неуверенно справа. Патологических стопных и менингеальных знаков не выявлено.
Обследование:
ОАК от 30.10.13г. эритроциты – 4,9 х 1012/л, Hb — 148 г/л, тромбоциты – 203 х 109/л , лейкоциты – 6,2 х 109/л , эозинофилы — 1, базофилы – 1, палочкоядерные — 7, сегментоядерные – 57, лимфоциты – 26, моноциты – 8, СОЭ – 22 мм/ч.
Иммунологическое исследование крови от 30.10.2013: сифилис суммарные антитела отрицательн.
Биохимическое исследование крови от 30.10.13г. – АЛТ 29,5 Ед/л, АСТ 33,1 Ед/л, общ. билирубин 29,9 мкмоль/л, тимоловая проба 2,1 Ед, глюкоза 5,0 ммоль/л, мочевина 7,0 ммоль/л, креатинин 94,6 мкмоль/л, холестерин 5,68 ммоль/л.
ОАМ от 30.10.13: кол-во- 50 мл, желт., прозрачная, реакция кислая, отн. плотность –1025, белок- 0,08 г/л, эп. пл. – единич. в п/з , лейк. – единич. в п/з.
ЭКГ от 28.10.13- Гипертрофия левого желудочка.
Кал на я/глист от 28.10.13- отрицательно.
РКТ органов грудной клетки от 30.10.13: КТ-картина инфильтративных изменений в левом легком может соответствовать дебюту пневмонии(согласовать с клиникой и а намнезом), КТ ОГК в динамике.
Омотр терапевта от 01.11.13: D.S: ИБС. Стенокардия напряжения ФК I-II. Кардиосклероз НIIА. ГБIIст.,р.4. Хронический бронхит, обострение. Пневмония нижнедолевая с двух сторон? ДН I. Рек-но: Ацекардол 100мг, Блоктран 12,5-25мг 1-2р/д(контроль дозы по АД), Индап 2,5мг утром, Депренорм МВ по 1т. 35мг 2р/д 2 месяца, Цефтриаксон по 1,0 2р/д 7-10 дней, Беродуал по 2 вдоха 3 месяца, Амброгексал 0,3 по 1т. 2р/д 10 дней, ФВД.
Лечение: Цитофлавин 10.0 на 200,0 5% р-ра глюкозы в/в кап., Ревалгин 5,0 в/м при болях, Церебролизин 5,0 в/в стр., Цианокобаламин 500Ед 1,0п/к, Пиридоксина гидрохлорид 5%-1,0 п/к, Амитриптиллин 25мг 1/2т.утром, 1т. н/н, Кеторолак 1,0 в/м при болях, Диротон 5мг 1т утром, 1/2т.н/н, Индапамид 2,5мг 1т. Утром, Ацекардол 100мг в 17.00, Омепразол 20мг 1к. 2р/д, Цефтриаксон 1,0 2р/д в/м.
Рекомендовано : — наблюдение невролога,терапевта по месту жительства; соблюдать рекомендации специалистов;
— Т. Цитофлавин по 2т. 2 раза в день в течение 3х недель;
-Катадалон 1 т 2 раза в день в течении месяца, Амитриптиллин 25мг 1т. н/н,
— Беродуал по 2 вдоха 3 месяца, Амброгексал 0,3 по 1т. 2р/д 10 дней
— Ацекардол 100мг, Блоктран 12,5-25мг 1-2р/д(контроль дозы по АД), Индап 2,5мг утром, Депренорм МВ по 1т. 35мг 2р/д 2 месяца

Оставить комментарий