NN 31 года, находился на стац. лечении в неврологическом отделении XX с 21.05.13 по 05.05.13 с диагнозом:
Остеохондроз пояснично-крестцвого отдела позвоночника, болевой, корешковый L3-L4 синдромы, обострение.
Жалобы при поступлении: на сильную боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие по передней поверхности правого бедра.
Анамнез заболевания: болен около 3-х лет, когда впервые появились боли в пояснице. Лечился в поликлинике по м/ж с улучшением. Данное обострение отмечает с 09.05.13, лечился самостоятельно Кеторолом. Госпитализирован в н/о XX для лечения.
Неврологический статус: ЧМН – ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Фотореакция, конвергенция, аккомодация сохранены. Движения глазных яблок – в полном объёме. Лицо симметричное. Язык – по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Походка нормальная. Тонус и трофика мышц сохранены. Сила мышц: с верхних и нижних конечностей по 5 баллов. Ограничение активных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника из-за боли. СХР с рук D=S, снижены, с ног D=S, снижены, ахилловы рефлексы живые с 2-х сторон. Брюшные рефлексы D=S, живые. Чувствительность нормальная. Пальпация остистых отростков и ПВТ болезненна в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Напряжение длинных мышц спины в п/кр. отделе позвоночника I ст. по Попеллянскому. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных и менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 22.05.13: 6,4х1012 , Hb -177 г/л, тр-191, лейк.- 9,6х109, э-0, п-2, с-69, л-24, м-5, СОЭ-3 мм/час.
ОАК от 24.05.13: 6,4х1012 , Hb -176 г/л, Ht-52,8%, тр-208, лейк.- 8,2х109, э-2, ю-1, п-3, с-68, л-25, м-1, СОЭ-3 мм/час.
Биохимический анализ крови от 22.05.13: АЛТ – 86,4 Ед/л, АСТ – 29,8 Ед/л, билирубин – 18,2 ммоль/л, тимоловая проба – 1,9 Ед, глюкоза -4,1 ммоль/л, креатинин – 116, 4 мкмоль/л.
Биохимический анализ крови от 24.05.13: АЛТ – 80,8 Ед/л, АСТ – 24,6 Ед/л, билирубин – 17,4 ммоль/л, тимоловая проба – 3,1 Ед, сывороточное железо -27,8 мкмоль/л, креатинин – 98,8 мкмоль/л, ЩФ – 129,4 Ед/л, ГГТП – 48,6 Ед/л, холестерин – 6,12 ммоль/л.
Кровь на СЭМ от 22.05.13: отриц.
Кровь на HBsAg и антитела к ВГС от 24.05.13: не обнаружены.
ОАМ от 22.05.13: кол-во – 60,0, жёлтая, прозрачная, кислая, отн. плотность – 1020, белок – 0,06 г/л. Эпителий плоский – ед. в п/зр., ЛЦ – 6-8 в п\зр., ЭР неизм – 2-9 в п/зр.
ЭКГ от 22.05.13: в пределах нормы.
Конс. терапевта от 23.05.13: Ds: ВСД по гипертоническому типу. ПМК? Н0. Ожирение 2 ст. Вторичный эритроцитоз. Рекомендовано: — УЗИ ОБП, — фосфоглив по 1 капс 3 р/д длительно или 5.0 на 200.0 физ р-ра в/в кап-о N.5 затем per os, — Эхо- Кг планово, — магне В6 по 2 т. 2 р/д 14 дней, затем по 1 т. 2 р\д 14 дней, Карведилол 6,25 – 12,5 мг 1-2 р\д под контролем ЧСС 55-60 д/мин, Лозап 12.5-25 мг утром доза по АД, — при повышении АД выше 160/80 мм рт. ст. капотен ¼-1/2 т.
Лечение: Диклофенак 3,0 в\м, Цианокобаламин 1,0 п/к, Пиридоксина гидрохлорид 1,0 п/к, Амитриптиллин 25 мг н/ночь, Финлепсин 200 мг 2 р/д,Кавинтон 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в кап., Сирдалуд 4 мг на ночь, Пленальгин 5,0 в/м на ночь, Феназепам 1 мг 1 р/д, ФТЛ.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Рекомендовано : Строгое ограничение физических нагрузок и переохлаждений
— Катадалон по 2 к.на ночь 7 дней, затем по 1 к 3 раза в день после еды 3 недели.
— наблюдение у невролога по м/ж.
— ФТЛ, ЛФК, массаж курсами.
Остеохондроз (клин. случай)
