Остеохондроз (клин.случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 36 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 08.11.13 по 22.11.13 с диагнозом:
Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника. Грыжи дисков L4 – L5, L5 – S1
Хронический корешковый L5 – S1 синдром, обострение.
Жалобы при поступлении: на выраженные боли в пояснично – крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в левую ногу по задней наружной поверхности, чувство онемения в стопе слева.
Анамнез заболевания: Больным себя считает в течение двух лет. Периодически лечился по месту жительства с небольшим улучшением. Последнее обострение 01.11.2013 г. после физической нагрузки. Для обследования и лечения госпитализирован в н/о XX.

Общий статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, за исключением послеожоговых рубцов в области верхних конечностей. Температура тела 36,6 0С, АД 130/80 мм. рт. ст., пульс – 65 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Реакция на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Походка анталгическая. Трофика и тонус мышц в норме. Активные и пассивные движения ограничены в пояснично – крестцовой отделе позвоночника из – за выраженного болевого синдрома. Сухожильные рефлексы: с рук -D=S, живые, с ног – коленные D=S, снижены; ахилловы S<=D. Чувствительность: гипестезия L5 – S1 по корешковому типу слева. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек в поясничном, крестцовом отделах позвоночника болезненна. Положительный симптом Ласега 300 слева. Сколиоз в пояснично – крестцовом отделе позвоночника выпуклостью вправо. Выпрямление поясничного лордоза. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных и менингеальных знаков не выявлено.
Обследование:
ОАК от 11.11.13г.: эр – 4,6 х 1012 г/л, Hb — 147 г/л, тромб. – 295, лейк. – 5,8 х 109 г/л, э-3 , п — 2, с – 64, л – 27, м – 4, СОЭ – 4 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 11.11.13г.: – АЛТ 22,5 Ед/л, АСТ 21,6 Ед/л , общ. билирубин 12,6 мкмоль/л, тимоловая проба 6,5 Ед., глюкоза 5,3 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 97,2 мкмоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, общий белок 69,5 г/л.
Кровь на СЭМ от 11.11.13 – отрицательно.
ОАМ от 11.11.13 г.: кол-во- 60 мл, желт., сл.мутная, реакция кислая, отн. плотность –1030, белок- 0,09 г/л, эп. пл. – единич. в п/з , лейк. – единич. в п/з.
ЭКГ от 11.11.13 г.: ЭКГ в пределах нормы.
Кал на я/глист от 11.11.13- отрицательно.
Лечение: Р — р Цианокобаламина 500 мг. 1,0 п/к ч/д, р — р Пиридоксина гидрохлорида 5% — 1,0 п/к ч/д, р – р Кеторолака 1,0 в/м н/ночь, р — р Пентоксифиллина 5,0 на 200,0 0,9 % раствора NaCl в/в капельно ч/з день, р – р Ревалгина 5,0 в/м при болях, р-р 0,5% Новокаина 3,0 + р-р Дексаметазона 2,0 в/м паравертебральная блокада, капс. Омепразола 1 к. 2 раза в день, таб. Амитриптилина 25 мг 1 таб. на ночь, таб. Карболепсина 200 мг 2 раза в день. ФТЛ (ультразвук, магнитотерапия, массаж, озокеритовые аппликации на левую нижнюю конечность, лазеротепапия, ЛФК).
Рекомендовано: — наблюдение невролога по месту жительства,
— таб. Катадолон 2 т на ночь 7 дней, затем по 1 т 3 раза в день в течение месяца,
— таб. Трентал 400 мг 1 т 2 раза в день 1 мес.,
— р – р Алфлутопа 1,0 в/м N 10 – 20, 1 раз в день, курсами 1 – 2 раза в год, затем капс. Артра по 1 капс. 2 раза в день 3 месяца курсами,
— ЛФК

Оставить комментарий