NN, 41 год, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 26.07.13 по 09.08.13 г. С диагнозом:
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника,болевой,мышечно-тонический синдромы,обострение.
Жалобы: на боли в шейном и грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.
Анамнез заболевания: Больна в течении двух лет, обострения периодически 2-3 раза в год.
Неврологический статус на момент поступления ЧМН: ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, фотореакция, аккомодация и конвергенция удовлетворительные. Нистагма нет. Легкое недоведение глазных яблок в стороны. Тремор век и гипергидроз ладоней.Фонация и глотание не нарушены. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Тонус сохранен. Сила сохранена.Сухожильные рефлексы с рук карпорадиальные-Д равно С живые, сгибательно-локтевой- D=S, живые, с ног D=S.В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Напряжение ромбовидных мышц,мышц спины в грудном отделе позвоночника 2 ст. по Попелянскому. Множественные тригерные пункты в мышцах спины, трапециевидных мышцах. Пальпация и перкуссия остистых отростков умеренно болезненна в грудном отделе п-ка . Патологических стопных и менингеальных знаков нет.
Обследование:
Общий анализ крови:
| дата | ЭЦ | ГГ | ТЦ | ЛЦ | Эф | ПЯд | СЯд | ЛФ | Время сверт | МЦ | СОЭ |
| 26.07.13 | 4,9 | 144 | 269 | 14,0 | 0 | 2 | 80 | 7 | — | 11 | — |
| 29.07.13 | 4,4 | 130 | 200 | 7,3 | 4 | 2 | 63 | 25 | 6 | 13 |
Биохимическое исследование крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Bi мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Общий белок г/л | Холестерин моль/л | глюкоза |
| 29.07.13 | 26,1 | 42,8 | 9,2 | 1,6 | 7,3 | 78,8 | — | 4,99 | 6,6 |
| 30.07.13 | 37,5 | 41,3 | 10,2 | 3,1 | 10,6 | 85,1 | 67,5 | 5,1 | 5,2 |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Плотн | Эпит пл | Лейк в п/зр | Эритр неизмен в п/зр | Эритр измен в п/зр |
| 26.07.13 | 70.0 | желт | мутн | кислая | 0,06 | 1003 | нет | 1/2 в пз | нет | — |
СЭМ от 29.07.13 -отр
ЭКГ от 26.07.13: Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС влево, поворот по час. стрелке.
Лечение в н/о: пленалгин 5,0 в/м при болях, диклофенак 3,0 в/м, цианокобаламин 500ед в/м, пиридоксина гидрохлорид 5%-1мл в/м, финлепсин по 200 мг 2 р/д, пентоксифиллин 5,0 на 200 физ р-ра. в/в кап, омепрзол 20 мг 2 р/д, ФТЛ.
Рекомендовано —Наблюдение невролога по месту жительства
-Ограничение физических нагрузок, избегать переохлаждений.
-Катадалон 2 к на ночь 7 дней, затем по 1 к 3 раза в день 1 мес.,
— финлепсин по 200 мг 2 р/д (утро, вечер),
-омепразол 20 мг 2 раза в день(утро, вечер) в течении месяца.
