NN, 51 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 10.12.13 по 20.12.13 г. с диагнозом:
Остеохондроз шейно — грудного отдела позвоночника с болевым, мышечно- тоническим синдромами, обострение.
Жалобы: На боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правую руку (плечо, предплечье), усиливающиеся при перемене положения тела и в ночное время.
Анамнез заболевания: Со слов пациента 01.12.13 г., после утреннего пробуждения ощутил резкую боль в шейном отделе позвоночника, с иррадиацией в правую руку. Лечился амбулаторно по месту жительства с незначительным эффектом. Направлен в XX для дообследования и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Зрачки D=S , глазные щели D=S. Реакция на свет живая. Реакция на конвергенцию, аккомодацию снижена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Корнеальный рефлекс сохранен. Глоточный рефлекс сохранен. Чувствительность на лице сохранена. Походка не нарушена. Тонус мышц, трофика не изменены. Сила мышц сохранена: в руках 5 б, в ногах 5 б. Активные, пассивные движения ограничены в шейном отделе позвоночника. Сухожильные рефлексы с рук D<S, с ног D=S. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность гипестезия правой руки. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в шейном отделе позвоночника. Напряжение трапециевидных мышц II ст. по Попелянскому. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК
дата | эритр х 1012/л | Hb г/л | Тромбоц х 109/л | лейк.х 109/л | п | с | м | л | СОЭ мм/ч |
11.12.13 | 5,3 | 157 | 199 | 12,8 | 10 | 74 | 1 | 15 | 18 |
Биохимия крови
дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина ммоль/л | Креатинин мкмоль/л |
Холестерин ммоль/л | Глюкоза ммоль/л |
11.12.13 | 51,4 | 45,5 | 8,8 | 2,5 | 5,3 | 84,2 | 5,08 | 6,2 |
ОАМ
дата | Кол-во, мл | цвет | прозрачность | реакция | Белок г/л | Плотность | Эпителий плоский | Лейкоциты в п/зр | Эритроциты неизм. |
11.12.13 | 50,0 | желт | прозрачная | кислая | 0,05 | 1020 | 1- 2 в п/зр | 1 — 2 в п/з | Единич. в п/з |
Кровь на СЭМ от 11.12.13 г.: отрицательно.
ЭКГ от 11.12.13 г.: В пределах нормы.
Лечение: р — р Пентоксифиллина 5,0 на 200,0 физ. р – ра в/в капельно; р- р Диклофенака 3,0 в/м; р – р Амитриптилина 2,0 в/м на ночь; р – р Цианокобаламина 500 мкг 1,0 п/к; р – р Пиридоксина гидрохлорида 5% 1,0; таб. Сирдалуда 4 мг 1 таб. на ночь; таб. Фамотидина 20 мг 1 т. 2 раза в день.ФТЛ.
Пациент выписывается из неврологического отделения в удовлетворительном состоянии с улучшением.
ЛН не нужен.
Рекомендовано: -наблюдение невролога по месту жительства.
-продолжить прием сирдалуда 4 мг 1 т на ночь до 2-х недель.
-Нейродикловит 1 т 2 раза в день после еды 2 недели.
-Трентал 200 мг 2 раза в день 2 недели.
-ЛФК,ФТЛ курсами.