Остеохондроз (клин. случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 51 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 10.12.13 по 20.12.13 г. с диагнозом:
 
Остеохондроз шейно — грудного отдела позвоночника с болевым, мышечно- тоническим синдромами, обострение.

Жалобы: На боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правую руку (плечо, предплечье), усиливающиеся при перемене положения тела и в ночное время.

Анамнез заболевания: Со слов пациента 01.12.13 г., после утреннего пробуждения ощутил резкую боль в шейном отделе позвоночника, с иррадиацией в правую руку. Лечился амбулаторно по месту жительства с незначительным эффектом. Направлен в XX для дообследования и лечения.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Зрачки D=S , глазные щели D=S. Реакция на свет живая. Реакция на  конвергенцию, аккомодацию снижена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Болезненность в тригеминальных  точках отсутствует. Корнеальный рефлекс сохранен.  Глоточный рефлекс сохранен. Чувствительность на лице сохранена. Походка не нарушена. Тонус мышц, трофика не изменены. Сила мышц сохранена: в руках 5 б, в ногах 5 б. Активные, пассивные движения ограничены в шейном отделе позвоночника. Сухожильные рефлексы с рук D<S, с ног D=S. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность гипестезия правой руки. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненна в шейном отделе позвоночника. Напряжение трапециевидных мышц II ст. по Попелянскому. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.

Обследование:
ОАК

дата эритр х 1012 Hb г/л Тромбоц х 109 лейк.х 109 п с м л СОЭ
мм/ч
11.12.13 5,3 157 199 12,8 10 74 1 15 18

 
 
Биохимия крови

дата АЛТ
Ед/л
АСТ Ед/л Биллирубин  мкмоль/л Тимол. Ед Мочевина ммоль/л Креатинин
мкмоль/л
Холестерин ммоль/л Глюкоза
ммоль/л
11.12.13 51,4 45,5 8,8 2,5 5,3 84,2 5,08 6,2


ОАМ

дата Кол-во, мл цвет прозрачность реакция Белок г/л Плотность Эпителий плоский Лейкоциты в п/зр Эритроциты неизм.
11.12.13 50,0 желт прозрачная кислая 0,05 1020 1-      2 в п/зр 1 — 2 в п/з Единич. в п/з

 
Кровь на СЭМ от 11.12.13 г.: отрицательно.
 
ЭКГ от 11.12.13 г.: В пределах нормы.

Лечение: р — р Пентоксифиллина 5,0 на 200,0 физ. р – ра в/в капельно; р- р Диклофенака 3,0 в/м; р – р Амитриптилина 2,0 в/м на ночь; р – р Цианокобаламина 500 мкг 1,0 п/к; р – р Пиридоксина гидрохлорида 5% 1,0; таб. Сирдалуда 4 мг 1 таб. на ночь; таб. Фамотидина 20 мг 1 т. 2 раза в день.ФТЛ.
 
Пациент выписывается из неврологического отделения в удовлетворительном состоянии с улучшением.
ЛН не нужен.

Рекомендовано: -наблюдение невролога по месту жительства.
-продолжить прием сирдалуда 4 мг 1 т на ночь до 2-х недель.
-Нейродикловит 1 т 2 раза в день после еды 2 недели.
-Трентал 200 мг 2 раза в день 2 недели.
-ЛФК,ФТЛ курсами.

 
 
 

Оставить комментарий