NN, 39 лет, находился на стац. лечении в неврологическом отделении XX с 26.02.13 по 22.03.13 с диагнозом :
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, болевой, корешковый С4-С5,С5-С6 синдромы, обострение.
Жалобы при поступлении: на боль и ограничение движений в шейно-грудном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания: болен около 3-х недель, в связи с ухудшением состояния, обратился в XX,госпитализирован для обследования и лечения.
Неврологический статус: ЧМН – ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Фотореакция, конвергенция, аккомодация сохранены. Движения глазных яблок – в полном объёме. Лицо симметричное. Язык – по средней линии. Чувствительность сохранена. Походка нормальная. Тонус мышц сохранен. Сила мышц: с верхних и нижних конечностей по 5 баллов. Ограничение активных движений в шейно-грудном отделе позвоночника из-за боли. СХР с рук D=S, живые, с ног: D=S, живые. Брюшные рефлексы D=S, живые. Чувствительность нормальная. Положительный с-м Нери. Пальпация остистых отростков и ПВТ болезненна в шейном, грудном позвоночника. Напряжение трапециевидных мышц II ст. по Попеллянскому. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет уверенно. Патологических стопных и менингеальных знаков нет.
Обследование : ОАК от 14.03.13: 4,7х1012 , Hb -145 г/л, тр-380, лейк.- 6,1х109, э-1, п-7, с-63, л-25, м-4, СОЭ-3 мм/час.Биохимический анализ крови от 14.03.13: АЛТ – 22,2 Ед/л, АСТ – 19,4 Ед/л, билирубин – 18,6 ммоль/л, тимоловая проба – 1,3 Ед, креатинин – 101, 4 мкмоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л; глюкоза сыворотки – 12,7ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л.Кровь на СЭМ от 14.03.13: отриц.ОАМ от 14.03.13: кол-во – 45, жёлтая, прозрачная, кислая, отн. плотность – 1018, белок – 0,09 г/л. Эпителий плоский – ед. в п/зр., ЛЦ – 1-2 в п\зр., ЭР нет, соли – кристаллы мочевой кислоты, неб. кол-во. Гликемический профиль дата время Глюкоза, ммоль/л Лактат, ммоль/л 16.03.13 06.00 4,0 1,1 11.00 5,5 1,0 13.00 3,9 0,8 17.00 3,8 1,0 22.00 4,4 1,2
ЭКГ от 14.03.13: в пределах нормы.
Rо-графия шейного отдела позвоночника от 15.03.13: выпрямление физиологического лордоза, склероз замыкательных пластин, снижение высоты С5-С6 межпозвонкового диска, остеофиты передних углов С5 позвонка. Остеохондроз шейного отдела позвоночника,II ст.
Rо-графия ОГК от 18.03.13: лёгочные поля без грубой лёгочной патологии, корни расширены, лёгочный рисунок усилен. Видимые синусы свободны, cor и аорта без особенностей.
ДС сосудов шеи от 21.03.13: БЦС – d=11 мм, кровоток магистральный, ЛСК 120 см/сек. Справа ОСА d=6,3мм, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК=90 см/с; КИМ – 0,7см/с; ВСА – d=4,3мм, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК – в устье до 58см/с, НСА d=3,5мм, тип кровотока типичный, ЛСК 65см/с. ПА d=3,7мм, направление кровотока антеградное, тип кровотока типичный, ЛСК в v/2 = 28см/с; ЛСК в v/1 = 30см/с. Вхождение в позвоночный канал на уровне v5, ход ровный. Слева: ОСА d=6,0см, ход ровный, тип кровотока типичный, ЛСК=90см/с. Ким 0,7мм. ВСА d=4,3мм, кровоток типичный, ЛСК 100см/с. НСА d=3,7мм, тип кровотока типичный, ЛСК 96см/с. ПА d=9,4мм, направление кровотока антеградное, тип кровотока типичный, во IIт ЛСК 35см/с, в Iс 64см/с, ход ровный. Вхождение в позвоночный канал типичное. УЗ-картина – структурных изменений не выявлено.
Лечение : Диклофенак 3,0 в\м, Цианокобаламин 1,0 п/к, Пиридоксина гидрохлорид 1,0 п/к, Амитриптиллин 25 мг н/ночь, Финлепсин 200 мг 2 р/д,Кавинтон 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в кап., Сирдалуд 4 мг на ночь, Пленальгин 5,0 в/м на ночь, Феназепам 1 мг 1 р/д, ФТЛ.Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Рекомендовано : Строгое ограничение физических нагрузок и переохлаждений — Катадалон по 2 к.на ночь 7 дней, затем по 1 к 3 раза в день после еды 3 недели, продолжить прием Сирдалуда 4 мг н/ночь 2 недели. — наблюдение у невролога по м/ж. — ФТЛ, ЛФК, массаж курсами.
Остеохондроз (клин. случай)
