NN, 22 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 18.09.13. по 22.09.13г. с диагнозом:
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, болевой синдром,затянувшееся обострение.
Жалобы при поступлении: на выраженные боли в шейно-грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в межлопаточную область и шею.
Анамнез заболевания: считает себя больным на протяжении 6 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Лечился по месту жительства с временным эффектом. После ухудшения состояния был госпитализирован в XX для обследования и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S, фотореакция, аккомодация удовлетворительные. Лицо симметричное, язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Тонус мышц сохранен, сила мышц сохранена 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук D=S,живые, с ног D=S, живые. Брюшные рефлексы сохранены. Симптом Нери положительный. Отмечается болезненность при пальпации в шейно – грудном отделе позвоночника. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы: ПНП, ПКП — удовлетворительно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 19.09.13: эр 5.1х 1012 Hb -157 г/л, лейк.- 9,2 х 109, э-2, п-6, с-68, л-21, м-3, тромб-246, СОЭ-3 мм/час.
Биохимическое исследование крови от 19.09.13: АЛТ-18,0 Ед/л, глюкоза- 5,1 ммоль/л, билирубин общ.9,5 мкмоль/л ..АСТ 28,1 Ед/л, креатинин 115,6 мкмоль/л, тимоловая проба 3,0 Ед.
Кровь на СЭМ от 19.09.13 отрицательно
ОАМ от 19.09.13: Количество 10.0 цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок 0,04 г/л, Le – 1-2 в п/зр.
ЭКГ от 19.09.2013: в норме
Кал на я/г от 19.09.13 не выявлены
Проведенное лечение: Диклофенак 3,0 в/м, Цианкоболамин 500 мг 1,0 п/к, Пиридоксин гидрохлорид 5% 1,0 п/к, Омепразол 20 мг 2 р/д, Амитриптилин 12,5 мг на ночь, Кеторолак 1,0 в/м (вечером).
Рекомендовано:
-Наблюдение невролога по месту жительства.
-Избегать переохлаждений, подъёма тяжести, длительной тряской езды.
— Продолжить прием Ксефокам 8 мг. 1 т 2 раза в день после еды 2 нед, Омепразол 20 мг 1 к 2 р/д,2 недели, Сирдалуд 4 мг 1 т н/ночь 2 недели, местно капсикам.
Остеохондроз (клин. случай)
