NN, 36 лет, находилась на стац. лечении в н/о XX с 27.08.13 г. по 05.08.13 г. с диагнозом:
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, болевой синдром, корешковый С4-С5 синдром, обострение. Иммунная тромбоцитопения, тяжёлая форма, субкомпенсация, без активного геморрагического синдрома.
Жалобы: на периодические боли в шейно-грудном отделе позвоночника, онемение и периодически возникающие судороги в 4-5 пальцах правой руки.
Анамнез заболевания: больна в течение года, обострения 2-3раза после физических усилий. Последнее обострение связывает с приемов гормональных препаратов по поводу эритремии. Госпитализирована в н/о XX для обследования и лечения.
Неврологический статус: Status neur. Зрачки, глазные щели D=S. Фотореакция, конвергенция аккомодация снижены. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Реакция на свет живая. Болезненность в тригеминальных точках отсутсвует. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены.Речь не нарушена.Чувствительность на лице сохранена. Сух.рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S снижены. Патологических стопных знаков нет. Тонус мышц не изменен. Трофика мышц не нарушена. Сила мышц сохранена, с рук 5 б., с ног – 5б. Брюшные рефлексы вызываются. Гиперкинезов нет. Адиадохокинеза нет. Чувствительность– гипестезия С4-С5 справа. Положительный симптом Нери. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков болезненна в шейно-грудном отделе позвоночника. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков нет.
Результаты исследований:
ОАК от 28.08.13г.: эр. 4.8х10¹², Hb 144г/л, тромбоц. — 103, ЛЦ — 5.2х109, э-3, п- 2, с-50, л-44, м-1, СОЭ – 18мм/ч..
ОАК от 02.09.13г.: эр. 4.9х10¹², Hb 133г/л, тромбоц. — 175, ЛЦ – 4,9х109, э-1, п- 2, с-50, л-45, м-2, вр.св. – 4’, СОЭ – 28 мм/ч.
Биохимия крови от 28.08.13г: АлАт – 24,5 Ед/л, АсАт – 19,1 Ед/л, Bi общ.- 16,3 мкмоль/л, тимол. проба – 2,8 Ед, глюкоза сыв.- 6,7 ммоль/л, креатинин – 81,8 мкмоль/л, мочевина – 5,9 ммоль/л, общий белок 71,9г/л, общ.холестерин – 5,6ммоль/л.
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | АЧТВ, сек |
| 28.08.13 | 17,0 | 92,1 | 1,09 | 26,6 |
ОАМ от 03.09.13г.: 60,0 мл, уд.вес 1016, желт., сл.мутная, р-я кислая, белок 0.09 г/л, эпит. плоск. Ед. в п/зр., лейкоц. -8-12 в п/зр., эр.неизм. 3-4 в п.зр.
СЭМ от 28.08.2013: отриц.
ЭКГ от 28.08.13г: в норме.
Рентген шейного отдела позвоночника в прямой и боковой от 29.08.13: Определяется выпрямление физиологического лордоза. Снижение высоты дисков С4-С5, С5-С6, С6-С7. Субхондральный склероз замыкательных пластин тел позвонков. Краевые костные разрастания по передним углам тел С4, С5, С6. Унко-вертебральный артроз С3-С4, С4-С5, С5-С6. Заключение: рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Консультация гематолога от 29.08.13: D.S.: Иммунная тромбоцитопения тяжёлая форма субкомпенсация, без активного геморрагического синдрома. Рек-но: избегать приема
НПВС, анальгетиков, снотворных перпаратов. Противопоказаны грязи, родоновые ванны. Иммуноглобулин человеческий 1.5мл в/м ч/д N.10(весной и осенью). Контроль ОАК, тромб. Осмотр гематолога в динамике.
Лечение: Р-р Эспа-липон 600 на 200,0 физ р-ра в/в кап., р-р Ревалгин 5.0 в/м , р-р Вит.
В12-500мг через день п/к, Вит. В6 5%-1.0 через день п/к, р-р Прозерин 1,0п/к в правое плечо, р-р Мидокалм 1,0 в/м, табл. Амитриптиллин 25мг 1/2т. н/н, р-р Октагам 10% 20мл – 2фл.(40мл) в/в кап.
Рекомендации: — избегать переохлаждений, чрезмерных физ.нагрузок.
— соблюдать рекомендации специалистов; Тиолепта 300 мг 2 раза в день, нейромидин 1 т 2 раза в день 1 мес.
— Цитофлавин 2т. 2р/сут. За 30 мин до еды.
