остеохондроз (клин.случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 51 год, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 8.10.2013 по 18.10.13 с Диагнозом:
Распространённый остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела, болевой синдром, обострение. Дисфункция сфинктера Одди. Стеатогепатит. Кисты печени. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Хронический панкреатит.
Жалобы при поступлении: На боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника жгучего характера, усиливающиеся при перемене положения. Онемения дистальных отделов рук, больше слева

Анамнез заболевания: больной себя считает около 5 лет, когда впервые, во время ночного сна появились сильные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Лечилась актовегином, мовалис — с улучшением. Обострения 1-2 раза в год. Последнее обострение с 23 сентября. Самостоятельно принимала найз, ксефокам, мидокалм с временным эффектом. Поступила в ГБУЗ ВОКБ №1 для дообследования и лечения.
Неврологический статус: ЧМН: положение глазных яблок правильное. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Положение языка по средней линии. Речь не нарушена. Тонус сохранен. Трофика мышц не изменена. Сила мышц сохранена, с верхних конечностей – 5баллов, с нижних конечностей –5баллов. Активные и пассивные движения в полном объёме. Сухожильные рефлексы с рук: D≥S, с ног D≥S, живые. Чувствительность снижена в левых конечностях, преимущественно в руке. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Напряжение мышц спины по Попелянскому первой степени. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 09.10.13: эр5,0 х 1012 ,Hb -150 г/л, тромбоциты – 244 х 109 , лейк.- 7,1 х109, э-2,п-1, с-47, л-46, м-4, СОЭ-9 мм/час.
Кровь на СЭМ 09.10.13– отриц.
ОАМ от 09.10.13: кол-во 10,0 желтая, прозрачная, реакция кислая, белок 0,08, эпителий плоский- ед.,
лейк-7-10.
Биохимический анализ от 09.10.13:алат-81,2 Ед\л, асат 49,6 Ел\л, билирубин общий 11,2 мкмоль\л, тимоловая проба 3,1 Ед., глюкозы сыворотки 4,8 ммоль/л, мочевина 3,8 ммоль\л, креатинин 73,6, холестерин 6,2 ммоль\л
Липидный профиль от 09.10.13 общий холестерин 6,24 ммоль/л, триглицериды 2,66 ммоль/л, ХС-ЛПВП 1,24 ммоль/л, ХС-ЛПНП 3,8 ммоль/л, коэффициент атерогенности 4,0 ммоль/л
ЭКГ от 09.10.13: дистрофические изменения в миокарде.
МРТ поясничного отдела позвоночника от 09.10.13(выполнила амбулаторно): дегенеративно-дистрофические изменения тел нижнегрудных и поясничных позвонков (остеохондроз). Дорзальные диффузные протрузии дисков L4-L5,L5-S1 позвонков. Гемангиома тела ThX позвонка.
УЗИ исследование органов брюшной полости от 15.10.13: печень диффузно неоднородная, мелкозернистая. На границе 2-3 с. Киста размером 1,4×1,2 см., в области ворот киста размером 1,2×1,0 см. желчный пузырь удалён. Поджелудочная железа диффузно неоднородна, средней эхогенности. Подкапсульная киста левой почки р-ром 1,1×0,9см. свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Консультации специалистов:
Осмотр гастроэнтеролога: диагноз: Дисфункция сфинктера Одди. Стеатогепатит. Кисты печени. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Хронический панкреатит.
Рекомендовано: диета-стол №5, Фосфоглив 2,5 гр. в/в струйно №10 (фосфоглив 2 кап 3 р.д. 2 месяца); Гепабене 1 кап 3 р. во время еды; Омез 20 мг. 1кап 2 р. до еды; Де-нол 2 таб. 2 р. 2 недели;
АЛТ,АСТ, щелочная фосфотаза; ФГС;
повторный осмотр.
Проведенное лечение: Диклофенак 3,0 в/м утром, Цианокобаламин 500ед в/м 1,0п/к, Пиридоксина гидрохлорид 5%-1мл в/м, Кеторол 1,0 в/м при болях, Амитриптиллин 25мг н/н, Л-лизин эсцинат 5 ил. На 100,0 физ.ра
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Рекомендовано:
-наблюдение и лечение у невролога, в плановом порядке,
-Ксефокам 8 мг,1 т 2 раза в день после еды 2 недели,
-Сирдалуд 4 мг 1 т на ночь,2 недели,
-курсы ЛФК, массажа.

Оставить комментарий