NN, 43 лет, находился на стац. лечении в неврологическом отделении NN с 18.01.13 по .01.13 с диагнозом :
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, болевой , корешковый L5-S1 справа синдромы, обострение. Грыжа диска L5-S1 позвонка. Артериальная гипертензия 1-2, риск 2
Жалобы при поступлении: на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в правую ягодицу, правую ногу.
Анамнез заболевания : больным себя считает в течение последнего года, последнее обострение в феврале 2012 года, лечился по м/ж с улучшением. Данное обострение началось с 15.01.13 с появлением вышеперечисленных жалоб. Госпитализирован в н/о NN для обследования и дальнейшего лечения.
Неврологический статус: ЧМН – ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Фотореакция, конвергенция, аккомодация сохранены. Движения глазных яблок – в полном объёме. Лицо симметричное. Язык – по средней линии. Походка анталгическая. Тонус мышц сохранен. Сила мышц в правой ноге 4 б ( из-за болей). Ограничение активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и правой ноге из-за болей. СХР с рук D=S, живые, с ног D<=S, снижен справа. Брюшные рефлексы D=S, живые. Положительный с-м Нери, Ласега 30 град. с 2-х сторон. Пальпация остистых отростков и ПВТ болезненна в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Напряжение длинных мышц спины и мышц правого бедра II ст. по Попелянскому. Гипестезия по корешковому типу L5-S1 справа. В позе Ромберга покачивание без определенной сторонности, координаторные пробы не выполняет в ногах из-за болей. Патологических стопных и менингеальных знаков нет.
Обследование :
ОАК от 21.01.13: 5,8х1012 , Hb -180 г/л, тр-301, лейк.- 12,4х109, э-1, п-2, с-55, л-38, м-4, СОЭ-4 мм/час
ОАК от 25.01.13: 5,3х1012 , Hb -168 г/л, тр-334, лейк.- 21,4х109, э-0, п-3, с-88, л-4, м-5, СОЭ-2 мм/час
Биохимический анализ крови от 21.01.13:АЛТ – 20,3 Ед/л, АСТ – 18,9 Ед/л, билирубин – 9,9 ммоль/л, тимоловая проба – 1,1 Ед, креатинин – 87,7 мкмоль/л.
Биохимический анализ крови от 25.01.13: сывороточное железо – 37,5 мкмоль/л.
Кровь на СЭМ от 21.01.13: отриц.
ОАМ от 21.01.13: кол-во – 50, жёлтая, прозрачная. отн. плотность – 1020, белок – 0,17 г/л. Эпителий плоский – ед. в п/зр., ЛЦ – 5-6 в п\зр., ЭР неизм. – 1-2 в п/зр., оксолаты – небольшое кол-во.
ОАМ от 24.01.13: кол-во – 70, светло-жёлтая, прозрачная. отн. плотность – 1017, белок – 0,05 г/л. Эпителий плоский – ед. в п/зр., ЛЦ – 3-4 в п\зр., оксалаты – небольшое кол-во.
ЭКГ от 18.01.13: в пределах нормы.
ЭКГ от 21.01.13: Отрицательная динамика (проявления ишемии).
МРТ поясничного отдела позвоночника от 21.01.13: Распространённый остеохондроз. Шрыжа диска L5-S1 позвонков, протрузии дисков L3-L4, L4-L5 позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения тел L4-L5 позвонков.
Конс. терапевта от 22.01.13: Ds: Артериальная гипертензия 1-2, риск 2. Рекомендовано: повысить дозу Диротона до 5-10 мг 2 р/д.
Лечение : Диклофенак 3,0 в\м, Трамадол 2,0 в/м при выраженных болях, Цианокобаламин 1,0 п/к, Пиридоксина гидрохлорид 1,0 п/к, Ксефокам 8 мг на 200,0 физ. р-ра в\в кап-о, Сирдалуд по 2 мг 2 р\д, Амитриптиллин 25 мг н/ночь, Омепразол 20 мг 2 р/д, Индап 2,5 мг утром. Диротон 10 мг 2 р\д, Хондрогард 1,0 паравертебрально N.10, ФТЛ, ЛФК.
Рекомендовано : — Сирдалуд по 2 мг 2р\д в течение месяца,
— Катадалон форте 1 к в день 2 недели.,
— при болях НПВП (Мовалес, Ксефокам),
— избегать физ.нагрузок, переохлаждений,
— наблюдение у невролога по м/ж.
— ФТЛ, ЛФК, массаж курсами.
При ухудшении состояния консультация нейрохирурга,для решения вопроса о оперативном лечении(В данный момент воздержался).
Остеохондроз (кл. случай)
