NN. 47 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 29.10.13 по 08.11.13 с диагнозом:
Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника, хронический болевой, корешковый L4 – L5, L5 – S1 синдромы, обострение. Грыжа дисков L5 – S1 со сдавлением корешков L5 – S1 с двух сторон, больше справа. Радикулопатия L5 справа.
Артериальная гипертензия II степени, риск 2. Н0.
Жалобы при поступлении: на сильные боли в пояснично – крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие в правую ногу по задней наружной поверхности.
Анамнез заболевания: Со слов болен в течение 5 лет. Периодически лечился по месту жительства. Настоящее обострение 20.10.13 г. Для обследования и лечения госпитализирован в н/о XX.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Реакция на свет живая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Походка анталгическая. Трофика и тонус мышц в норме. Активные и пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы: с рук — D=S, живые, с ног D
Обследование:
ОАК от 30.10.13г.: эр – 5,6 х 1012 г/л, Hb — 156 г/л, тромб. – 214, лейк. – 9,3 х 109 г/л , п — 2, с – 71, л – 23, м – 4, СОЭ – 8 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 30.10.13г.: – АЛТ 39,0 Ед/л, АСТ 27,1 Ед/л , общ. билирубин 8,6 мкмоль/л, тимоловая проба 2,8 Ед., глюкоза 6,4 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, креатинин 140,4 мкмоль/л, холестерин 5,65 ммоль/л.
Кровь на СЭМ от 30.10.13 – отрицательно.
Кровь на ВИЧ, НBsAg, антитела к ВГС от 01.11.13 г.: отрицательно.
ОАМ от 30.10.13 г.: кол-во- 70 мл, желт., прозрачная, реакция кислая, отн. плотность –1020, белок- 0,07 г/л, эп. пл. – единич. в п/з , лейк. – единич. в п/з.
ЭКГ от 30.10.13 г.: Локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Кал на я/глист от 30.10.13- отрицательно.
МТР позвоночника от 29.10.13 г.:
Заключение: Дегенеративно – дистрофические изменения тел поясничных позвонков (остеохондроз). Частично – секвестрированная грыжа дисков L4 – L5 позвонков. Протрузии дисков
L2 – L3, L3 – L4 позвонков. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L5.
Рентгенография ОГК от 01.11.13 г.:
Заключение: Легкие без очаговых, инфильтративных теней. Легочный рисунок обычный. Корни не расширены, структурные. Плевральные синусы свободные. Сердца, аорта – норма.
УЗИ ОБП и забрюшинного пространства от 06.11.13 г.:
Без патологии. Копия заключения выдана на руки.
Эхокардиография от 06.11.13 г.:
Заключение: Геометрия и систолические функции левого желудочка сохранены. Формирующаяся диастолическая дисфункция левого желудочка с замедлением релаксации.
Консультация нейрохирурга от 31.10.13 г.
Ds: Остеохондроз. Грыжа дисков L4 – L5 со сдавлением корешков L5 – S1 с двух сторон, больше справа. Радикулопатия L5 справа.
Рекомендации: показано оперативное лечение.
Консультация терапевта от 01.11.13 г.:
Ds: Артериальная гипертензия II степени, риск 2. Н0.
Рекомендовано: таб. Блоктран 12,5 – 25 мг 1 – 2 раза в день.
Лечение: Р – р Прозерина 0,05% — 1,0 п/к, р — р Цианокобаламина 500 мг. 1,0 п/к ч/д, р — р Пиридоксина гидрохлорида 5% — 1,0 п/к ч/д, р – р Кеторолака 1,0 в/м, р — р Пентоксифиллина 5,0 на 200,0 0,9 % раствора NaCl в/в капельно ч/з день, р – р Ревалгина 5,0 в/м на ночь, капс. Омепразола 1 к. 2 раза в день, таб. Амитриптилина 25 мг 1 таб. на ночь.
Рекомендовано: — наблюдение невролога по месту жительства,
— таб. Катадалон 2 т на ночь 7 дней, затем по 1 т 3 раза в день в течении месяца.
— т.Трентал 400 мг 1 т 2 раза в день 1 мес.,
-Нейромидин 1 т 2 раза в день 1 мес.
остеохондроз (кл. случай)
