Остеохондроз, фантомные боли (клин. случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 66 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 19.02.14 г. по  05.03.14 г. с диагнозом:

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, выраженный мышечно-тонический синдром, обострение.
Ампутационная культя нижней трети левой нижней конечности, фантомные боли.    ИБС. Постинфарктный кардиосклероз Н II А. Гипертоническая болезнь III ст., Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Сахарный диабет II типа, инсулино-потребный. Диабетическая полинейропатия. Нефропатия, ХПН II. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит.
Жалобы при поступлении: на боли в пояснице, в левой ноге и в отсутствующей части левой нижней конечности, онемение правой стопы и кистей рук, головные боли при повышении АД до 180/100 мм рт ст.
Анамнез заболевания: в 2010 году после перелома левой ноги развилась гангрена, по причине чего была выполнена ампутация левой голени на уровне средней трети. В течение последних двух месяцев в связи с ухудшением самочувствия была госпитализирована в неврологическое отделение XX для обследования и лечения.

Status praesens: состояние удовлетворительное, питание избыточное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, температура тела 36,6, АД 140\90 мм рт. ст., пульс 73 в мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет вялая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию вялая. Движения глазных яблок в полном объёме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Положение языка по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Походка – при помощи костылей (протез левой голени). Трофика и тонус мышц в норме. Сила мышц 5б. Активные и пассивные движения в полном объёме.  Сухожильные рефлексы: D=S. Патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы не выявляются. Чувствительность сохранена, отмечается гипестезия правой голени. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга – находится в вертикальном положении при помощи костылей. Координационные пробы выполняет неуверенно. Патологических стопных знаков не выявлено.  Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК от 26.02.2014 г.: эритроциты – 3,9 х 1012 /л, Hb — 108 г/л, тромбоциты – 397 х 109/л , лейкоциты  – 7,8 х 109 /л , базофилы – 1, эозинофилы 1, палочкоядерные — 3, сегментоядерные – 55, лимфоциты – 31, моноциты – 9, СОЭ – 31 мм/ч.
ОАК от 20.02.2014 г.: эритроциты – 3,8 х 1012 /л, Hb — 105 г/л, тромбоциты – 459 х 109/л , лейкоциты  – 8,0 х 109 /л , базофилы – 1, эозинофилы 2, палочкоядерные — 1, сегментоядерные – 50, лимфоциты – 39, моноциты – 7, СОЭ – 39 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 20.02.2014 г.: АЛТ — 29,0 Ед/л, АСТ —  13,3 Ед/л, общ. билирубин 10,3 мкмоль/л, тимоловая проба —  1,4 Ед, глюкоза —  16,9  ммоль/л, калий 5,34 ммоль\л, натрий 139,4 ммоль\л, кальций 2,71 моль\л, мочевина — 10,8 ммоль/л, креатинин – 121,3 мкмоль/л, общий белок – 83,0 г/л, холестерин 6,34.
ОАМ  от 27.02.2014 г.: кол-во — 15 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,28 г/л, эпителий плоский – значительное кол – во, лейкоциты – 30–35 в п/зр.
ОАМ  от 20.02.2014 г.: кол-во — 40 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,2 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – на 1\4 п/зр.
Анализ мочи №2 по Нечипоренко от 27.02.2014: лейкоциты 77000, эритроциты 990.
Иммунологическое исследование крови от 20.02.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
Гликемический профиль от 01.03.2014:
 

Часы взятия крови Глюкоза ммоль\л Лактат ммоль\л
6-00 9,0 1,0
11-00 11,2 1,3
13-00 9,0 0,8
17-00 6,2 1,3
22-00 15,2 1,2

Гликемический профиль от 26.02.2014:
 

Часы взятия крови Глюкоза ммоль\л Лактат ммоль\л
6-00 12,2 0,9
11-00 11,9 1,3
13-00 11,4 1,2
17-00 7,1 0,9
22-00 11,4 1,1

ЭКГ от 20.02.2014: Внутрипредсердная блокада II ст. Очаговые (рубцовые) изменения заднедиафрагмальной области. Ишемия высоких боковых отделов. Гипертрофия левого желудочка.
Консультация кардиолога от 20.02.2014: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности. ХСН I ФК II. Гипертоническая болезнь III, р.4. СД2. Рекомендовано: стол №9, таб. Лориста 50мг 2 раза в день, таб. Амлодипин 10мг в обед под контролем АД, таб. Кардиомагнил 75 мг в 18-00, таб. Симвастатин 20 мг на ночь, таб. Омез 40 мг на ночь, ЭКГ в динамике.
Консультация терапевта от 25.02.2104: ИБС. ПИКС Н IIА. ГБ III ст, АГ III р.4. СД II тип инсулино-потребный. Диабетическая полинейропатия. Нефропатия ХПН II. Рекомендовано: таб. Индап 2,5 мг – 7-00, таб. Моноприл 20 мг – 8-00, таб. Кардиомагнил 75 мг в 17-00, таб. Амлодипин 5-10 мг в 20-00, таб. Карведилол 12,5 мг х 2 раза в день под контролем ЧСС, при необходимости Физиотенз 0,2-0,4 мг в 12-00, статины под контролем АЛТ и АСТ.
Консультация офтальмолога от 27.02.2014: Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Консультация эндокринолога от 24.02.2014: СД 2 типа инсулинопотребный. Рекомендовано: диета №9, Глидиаб МВ отменить, назначить Ринсулин R за 50 минут до еды – перед завтраком 12 ЕД, перед обедом 10 ЕД, перед ужином 10 ЕД; Протафан 22-00 – 8 ЕД.
Эхокардиография от 26.02.2014: атеросклероз аорты, аортального клапана; дилатация левого предсердия Iст. Концентрическая ГЛЖ I ст. I ст диастолической дисфункции. Умеренный гипокинез базального нижнего сегмента.
УЗИ органов брюшной полости от 04.03.2014:
Осмотр затруднён за счёт выраженного пневматоза.
Печень обычной эхогенности, контур ровный, правая доля 16,7 см, левая доля 8,4 см, хвостатая доля 2,7 см; структура диффузно-неоднородна, сосудистый рисунок нормальный, V.Portae d=1,1см, желчный пузырь размером 3,9х8,7см, расположение типичное, форма обычная, стенка повышенной эхогенности, не утолщена, полость пузыря – выполнена сгущенной эхопозитивной взвесью + группа конкрементов (в дне и в верхней трети) max. размером до 1,8 см. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены.
Холедох в области ворот до 0,8см в диаметре, в дистальном отделе 0,7-0,6см, видимая его часть гомогенная. .
Поджелудочная железа повышенной эхогенности, контур нечёткий неровный. Головка 3,1 см, Вирсунгов проток не расширен, тело 1,9 см, хвост 2,5 см. Структура диффузно-неоднородна.
Сальниковая сумка не визуализируется.
Селезёнка обычной эхогенности, контур ровный, размер 12,0х4,7см, структура однородна, V.Lienalis d=0,6cm.
Правая почка: р-р 11,0х5,4см, контур чёткий, ровный, толщина паренхимы до 2,1см, чашечно-лоханочный комплекс не расширен, конкременты не выявлены.
Левая почка: р-р 11,5х5,7см, контур неровный за счёт наличия в верхнепереднем сегменте утолщения паренхимы до 2,8см («горбатая» почка). Конкременты не выявлены. Отмечается слабовыраженная пиелоэктазия размером 1,9х1,4см.
Петли кишечника не расширены.
Перистальтика прослеживается.
Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Консультация хирурга от 04.03.2014: желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит. Рекомендовано – соблюдение диеты и режима питания. Оперативное лечение в плановом порядке.
Лечение: р-р Пентоксифилина 5,0 мл на 200,0 мл физ. р-ра; р-р Цианокобаламин 500ɣ — 1,0 п/к; р-р Пиридоксина гидрохлорид 5% — 1,0 п/к; р-р Диклофенака 3,0 в\м; капс. Омепразола 20 мг 2 раза в день, таб. Амитриптилина 25 мг на ночь, таб. Симвастатина 20 мг на ночь, таб. Диротона 5 мг 1 таб 2 раза в день, таб. Бидопа 2,5 мг утром, Протафан в 22-00, Ринсулин за 50 мин до еды – перед завтраком, обедом и ужином, таб. Лориста 50 мг 2 раза в день, таб. Амлодипина 10 мг в обед под контролем АД, таб. Ацекардола 100 мг в 18-00.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
ЛН не нужен.
 
Рекомендовано: -Наблюдение невролога, терапевта, эндокринолога по месту жительства.
-Продолжить прием гипотензивной терапии(, таб. Диротона 5 мг 1 таб 2 раза в день, таб. Бидопа 2,5 мг утром)
-Инсулинотерапия под контролем эндокринолога( Ринсулин R за 30 минут до еды – перед завтраком 12 ЕД, перед обедом 10 ЕД, перед ужином 10 ЕД; Протафан 22-00 – 8 ЕД. )                            — Мексидол 125 мг 1 т 2 раза в день 1 мес.
-Капс. Катэна 300 мг 1 капс на ночь в течении месяца.
 
 
 
 
 
 

Оставить комментарий