Инсульт(позднелат. «insultus» — «приступ», отлат. «insulto» — «скачу», «впрыгиваю»), — остро развивающееся нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся повреждением ткани мозга и расстройством его функций [1]. В настоящее время частота инсульта в развитых странах мира составляет в среднем от 300 до 500 случаев на 100 тысяч населения в год. Согласно проводимым регистрам, в России ежегодно это заболевание развивается у450тысяч человек, что соизмеримо с населением крупного города [2,3]. По данным мировой статистики, среди всех инсультов 75-80% составляют ишемические нарушения мозгового кровообращения [2, 4, 5]. При этом около 60-70% ишемических инсультов развивается без каких-либо предвестников. Одна из основных его причин — стеноз и тромбоз сонной артерии [2, 5, 6].
В исследованиях последних десятилетий продемонстрирована тесная взаимосвязь между кардиальной и церебральной патологией, возникающей вследствие различных сердечно-сосудистых заболеваний [7]. Надо сказать, что кардиогенные инсульты в целом от общего количества ишемических эпизодов головного мозга составляют 15-20% [8]. В публикациях последних лет приводятся такие данные: каждый 6-й ишемический инсульт — кардиоэмболический [9]. Диагноз «эмбологенный ишемический инсульт» может быть основан на ряде клинических признаков: острое возникновение неврологических симптомов — преимущественно корковая локализация и наличие множественных очагов на компьютерных томограммах головы, обнаружение потенциального источника эмболов, наличие клинических признаков эмболии не только в головном мозге, но и в других органах [10]. Один из методов, позволяющих в реальном масштабе времени прижизненно оценить эмболический процесс, — транскраниальная детекция высокоинтенсивных кардиогенных микроэмболических сигналов в артериях головы, изучение которых наиболее часто осуществляется с помощью локации кровотока в средних мозговых артериях.
В результате исследований было установлено, что это не столь редкое событие — они регистрируются более чем у половины больных (56%) с кардиоэмболическим инсультом [11]. Крайне существенно установить источник возникновения микроэмболов. Результаты стратификации причин кардиоэмболического инсульта демонстрируют, что наиболее часто в основе его развития лежат открытое овальное окно (ООО) с право-левым шунтом крови, неревматическая пароксизмальная мерцательная аритмия, неревматическая постоянная мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки сердца и пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок. К менее частым причинам можно отнести инфекционный эндокардит, протезированный митральный клапан, аневризму межпредсердной перегородки, кальциноз митрального клапана и асептический эндокардит. В качестве редких причин кардиогенной эмболии выступают кальцифицирующий аортальный стеноз, атерома дуги аорты, миксома левого предсердия, дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, острый инфаркт миокарда, аневризма синусов Вальсальвы, хорды митрального клапана, паразитарное поражение сердца, сифилитический мезаортит [12]. Особое место в ряду тромбоэмболии занимают парадоксальные эмболии, которые чаще всего возникают при дефектах перегородок сердца или при ООО. По некоторым данным последнее встречается в 50% случаев ишемического инсульта у пациентов молодого возраста. По мнению многих авторов, парадоксальная эмболия должна подозреваться в любом случае эмболии с невыясненным первичным источником [13]. D. О. Wiebersetal. (2005)приводят данные о том, что риск церебральных осложнений при незаращении овального отверстия в 12 раз выше, чем у больных без данной аномалии [14]. ООО встречается очень часто у взрослых — в 25-35% случаев, не имеет четкой клинической симптоматики и обычно бывает случайной находкой при клиническом обследовании [15]. Тем не менее не всякое 000 способно привести к парадоксальной эмболии.
Для конкретизации патологического 000 в отношении возможности парадоксальной эмболии Е.Ф. Онищенко и Н.В. Крашенинниковой (2005) был предложен термин — готовность к парадоксальной эмболии (ГПЭ) [13,15]. Это кардиологический патологический феномен, отражающий совокупность условий, способных привести к ГПЭ вследствие эмболозначимого право-левого шунта крови, как правило, возникающего при наличии 000. Высокая распространенность ГПЭ наблюдается у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (36,8%), у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы с церебральной дисфункцией (30%), у страдающих обструктивными болезнями легких. К группе риска парадоксальной эмболии относятся женщины с варикозным расширением вен нижних конечностей и малого таза, а также больные с признаками соединительнотканной дисплазии сердца [13]. Чаще всего (34,6%) ГПЭ встречается у пациентов с неврологической симптоматикой, имеющих головную боль, головокружения, тошноту, преходящее расстройство сознания, рвоту, мышечную слабость, нарушения зрения, речи и глотания и признаки очагового неврологического поражения. Частота выявляемое™ ГПЭ у больных с фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии также достаточно высока – у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей и малого таза (30%), у пациентов с аневризмой межпредсердной перегородки (24,3%), у больных с наличием феномена «мелькания» в правом предсердии (31,4%), у пациентов с пролапсом митрального клапана различной степени выраженности (24,6%). У здоровых готовность к ГПЭ отмечена в 6,4% случаев.
У больных с ГПЭ при ЭКГ исследовании достоверно чаще выявляется только неполная блокада правой ножки пучка Гиса (24%). Информативность рентгенологических признаков, характерных для дефекта межпредсердной перегородки, у них низкая [13].
По мнению некоторых авторов, имитация парадоксальной эмболии посредством пролонгированной инфузионной контрастной эхокардиографии в сочетании с провокационными пробами (инспираторная, проба Вальсальвы, кашлевая, проба с абдоминальным толчком, нитроглицериновый тест и др.) — метод, оптимизирующий диагностику ГПЭ [13, 16]. Известно, что в состоянии покоя право-левый шунт при 000 не наблюдается, но возникает при определенных обстоятельствах, которые выступают своеобразными стресс-тестами. При сравнении результатов различных провокационных проб у больных с ГПЭ обнаружено, что наиболее часто ее выявляют приемы, способствующие перепадам внутригрудного давления: инспираторная (96,8%) и проба Вальсальвы (82,5%), с абдоминальным толчком, а также прием нитроглицерина [13]. Такие пациенты подлежат активному наблюдению, а при проявлении церебральной дисфункции их необходимо рассматривать как больных, нуждающихся в закрытии межпредсердного сообщения. При транскатетерном закрытии овального окна у них значительно снижается риск развития неврологической симптоматики (НС) [17, 18].
В самом большом восьмилетнем исследовании Фонда американской коллегии кардиологов наблюдались 63 пациента (возраст 48±18 лет), перенесшие транскатетерную окклюзию 000 для снижения риска парадоксальной эмболии [17]. У 54 пациентов (86%) закрытие считалось успешным (незначительный остаточный шунт поданным ЭхоКГ). Остаточный шунт, расцененный как средний, зафиксирован у 7(11%), а у 2 больных (3%) -серьезное остаточное шунтирование крови. Былозарегистрировано4смерти, причины которых -лейкемия, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис после перелома бедренной кости и рак легких. После установки окклюзирующего устройства зарегистрировано 4 эпизода возникновения НС: один инсульт и 3 эпизода преходящего нарушения мозгового кровообращения. Инсульт развился у 56-летнего пациента спустя полгода после установки окклюдера. Поданным чреспищеводной ЭхоКГ он был правильно фиксирован, без признаков остаточного шунтирования крови. В 2 из 4 случаев развитие преходящей очаговой НС было связано с недостаточным функционированием окклюзирующего устройства. У одного пациента развился рецидив право-левого шунтирования крови, у второго развилось «фрикционное повреждение» левого предсердия, связанное со смещением сломанной ножки окклюдера. Риск развития инсульта или преходящей НС после установки устройства для всех пациентов составил 3,2%.
Таким образом, применение техники транскатетерного закрытия дефекта межпредсердной перегородки снижает риск развития НС как следствие парадоксальной эмболии [17, 18]. У больных с мерцательной аритмией (МА) может появляться либо усугубляться риск тромбоэмболических осложнений, особенно инсульта [19]. МА или фибрилляция предсердий (ФП) — нарушение ритма в виде хаотического асинхронного и неполноценного возбуждения предсердий от 300 до 700 импульсов в минуту, охватывающее лишь отдельные мышечные волокна или их небольшие группы, исключая возможность координированного систолического сокращения [20]. Поданным Фремингемского исследования, ежегодный риск инсульта у больных с ФП составил 2,5% [21]. До 25% инсультов, связанных с ФП, могут быть последствиями уже существующих цереброваскулярных заболеваний либо развиваться за счет тромбоэмболии из других сердечных источников или атероматозных изменений проксимального отдела аорты [20, 22]. Риск общей смертности у пациентов с МА в 1,8 раза больше, чем при ее отсутствии [19]. В общей группе больных с пароксизмальной формой МА тромбоэмболические осложнения развиваются в 1,6%, при сочетании МАс ишемической болезнью сердца — в 2,1 %, при хронической форме МА — до 5% [23]. Некоторые авторы считают, что риск тромбоэмболии при МА — 5-7%. У пациентов 65 лет и старше на фоне ФП нетромбоэмболические инсульты составляют 4,5%, а тромбоэмболические — 28,7% [24]. Частота инсультов, связанных с ФП, с возрастом увеличивается (до 36% в год у больных 80-89 лет) [18]. Хотя ишемический инсульт и окклюзия артерий при МА обычно приписываются тромбоэмболии из левого предсердия, патогенез тромбоэмболических осложнений весьма сложен. Для образования тромба необходимо наличие триады Вирхова — стаза крови, дисфункции эндотелия и повышения свертываемости крови. Тромбы, связанные с ФП, зарождаются чаще всего в ушке левого предсердия (УЛП) ввиду его анатомических особенностей — конусовидной формы и неровности внутренней поверхности, обусловленной наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул.
Для развития тромбоэмболических осложнений имеют значение большие размеры и дисфункция левого предсердия, постинфарктный кардиосклероз, систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), пожилой и старческий возраст, предсердные аневризмы, сниженная функция УЛП, атеросклеротическое поражение аорты, гипертрофия ЛЖ, пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, наличие желудочкового электрода водителей ритма и др. Наджелудочковые аритмии приводят к повышению свертываемости крови и активации тромбоцитов, что проявляется увеличением общего фибриногена и D-димера фибрина и говорит об активном внутрисосудистом тромбогенезе. Повышение уровней тромбоглобулина и IV фактора тромбоцитов у некоторых пациентов с ФП также указывает на активацию тромбоцитов, однако эти данные менее надежны. Об этом же свидетельствует и низкая эффективность препаратов, ингибирующих функцию тромбоцитов, для профилактики тромбоэмболии в клинических исследованиях антитромботической терапии при ФП. Эти биохимические маркеры коагуляции и активации тромбоцитов не дают возможности провести грань между реактивным процессом – последствием внутрисосудистой коагуляции и первичным повышением свертываемости крови. Уровень одних маркеров снижается до нормы при лечении антикоагулянтами, а других повышается сразу после восстановления синусового ритма, впоследствии нормализуясь. В связи с наличием неясных моментов в патофизиологии тромбоэмболии у больных с наджелудочковыми аритмиями не полностью определены механизмы, связывающие факторы риска с развитием ишемического инсульта. Выявлена выраженная корреляция между наличием артериальной гипертензии и развитием инсульта у пациентов с ФП, которая, возможно, обусловлена возникновением эмбола в УЛП, однако гипертензия также повышает риск некардиоэмболических инсультов.
Спонтанное эхоконтрастирование полости левого предсердия — эхокардиографический гемореологический феномен дымоподобного завихрения, определяемый в полостях сердца при снижении скорости кровотока. Это эквивалент местной коагулопатии. Он имеет смысл в клинике, однако значение его для проспективной стратификации риска тромбоэмболии до сих пор не определено. По некоторым данным у таких больных тромболитические осложнения наблюдаются в 2,6 раза чаще [20]. Итак, при ФП активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие взаимодействие факторов, связанных как с застоем крови в левом предсердии и УЛП, эндотелиальной дисфункцией, так и с общим (и возможно, местным) повышением ее свертываемости. Для диагностики изменений сердца, увеличивающих риск тромбообразования и самих тромбов, широко используется ультразвуковая диагностика. Однако при обычном трансторакальном исследовании не все отделы сердца, в которых возможна локализация тромбов, доступны визуализации (УЛП, иногда верхушка сердца) либо разрешающая способность трансторакального исследования недостаточна для выявления тромбов небольших размеров (имеют значение частота датчика, анатомические особенности пациента). В связи с этим метод выбора в диагностике и получении дополнительной информации о локализации, структуре и размерах внутриполостных и интрамуральных образований сердца, в том числе внутрисердечных тромбов, — чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) [25]. Это чувствительный и специфичный способ оценки функции УЛП и определения вероятности тромбоза. Особенно велико значение ЧПЭхоКГ в диагностике тромбов небольшого размера, а также при их локализации в ушках предсердий [20, 22]. Поданным A. Muggeetal. (1991), при использовании ЧПЭхоКГ удается определить тромбы в УЛП в 100% случаев, а при применении трансторакальной эхокардиографии — ни в одном [26]. Если риск тромбоэмболии при купировании па-роксизмальнойМА-5%,тоЧПЭхоКГснижаетего до 1,2-1,3% [25]. Убедительное доказательство кардиогенного характера эмболии — выявление тромба в левом предсердии или УЛП при наличии признаков инсульта либо другой системной эмболии [27].
Доказано, что варфарин снижает риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП (МА). Выключение УЛП из внутрисердечного кровотока с помощью резекции или чрескожной катетерной окклюзии — новая альтернатива применению оральных антикоагулянтов [28].
Шестимесячное исследование Фонда американской коллегии кардиологов [29] доказало успех использования методики чрескожной катетерной окклюзии УЛП для предупреждения инсульта. Были отобраны больные с противопоказаниями к применению варфарина, включая церебральное и гастроинтестинальное кровотечение, хронические заболевания печени, нестабильное MHO, а также пациенты, отказывавшиеся принимать оральные антикоагулянты. При этом эти больные имели как минимум два из нижеперечисленных факторов риска развития инсульта: возраст более 65 лет, сахарный диабет, артериальную гипертензию, впервые выявленную нестабильную стенокардию, застойную сердечную недостаточность или феномен спонтанного эхоконтрастирования при ЧПЭхоКГ. Окклюзирующее устройство было установлено в шейке УЛП под контролем рентгеноскопии и
ЧПЭхоКГ. Полный шестимесячный цикл эхокардиографических исследований закончили 12 из 45 пациентов. Один больной был исключен из исследования по причине недостаточного количества эхокардиографических изображений, что препятствовало точному контролю результатов. Окклюзия УЛП была успешной у всех 11 пациентов (из них7 мужчин и 4женщины). Средний возраст — 72±7 лет. У 10 больных отмечалась хроническая ФП длительностью более года. У одного пациента ФП была зарегистрирована однажды меньше года назад, и на протяжении всего периода исследования у него был нормальный синусовый ритм. Митральная регургитация, выявленная путем цветного допплеровского картирования, оценена у 2 как умеренная, у 4 — как средняя и у 5 пациентов — как выраженная. Минимальный остаточный кровоток без тромботических масс мимо окклюдера отмечен у всех исследуемых. Он был расценен как нормальное размещение устройства. В течение месяца его положение оставалось стабильным у всех, кроме одного пациента, у которого окклюдер слегка отклонился в полость УЛП. При этом изолирующий слой вокруг шейки УЛП смещен не был. В течение 6 месяцев каких-либо изменений в позиции, покрытии имплантата, тромбозов полостей сердца или патологического движения крови дистальнее УЛП не отмечено. Важно, что в этот период не было никаких отклонений от исходного плана осуществления измерений. В настоящее время описан лишь один случай клинического затруднения.
Первоначальная процедура осложнилась гемиперикардом, связанным с доступом к УЛП до имплантации устройства и диагностированным при ЧПЭхоКГ, выполняемой во время вмешательства [30]. Его прекратили, и был проведен перикардиоцентез без последствий. Ушко успешно окклюзировали через 4 недели. Применение варфарина связано с повышенным риском развития кровотечений, сложностью контроля уровня MHO, индивидуальной непереносимостью оральных антикоагулянтов. Учитывая, что у 90% больных с наджелудочковыми формами нарушения ритма УЛП является субстратом для формирования интракардиальных тромбов [31], его выключение из внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ФП и повышенным риском развития инсульта — хорошая альтернатива пролонгированной антикоагулянтной терапии. Благодаря современным диагностическим возможностям в настоящее время значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией. Сегодня кардиоэмболический инсульт по праву можно признать одним из наиболее частых подтипов ишемического инсульта. Именно поэтому данной проблеме уделяется много внимания, публикуются результаты оригинальных исследований, отражающие различные аспекты профилактики кардиоцеребральных нарушений. Причем эндоваскулярные методы, такие, как окклюзия ООО и УЛП, все чаще рассматриваются как полноправные и даже ведущие в профилактике кардиогенных инсультов.
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
ОЦЕНКА РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОГЕННЫХ ИНСУЛЬТОВ
