Парапротеинемические полиневропатии

Поделиться в соцсетях

Актуальность изучения: парапротеинемия выявляется в 5 – 10% случаев полиневропатий.
Термин «парапротеинемия» объединяет такие заболевания*, как:
· идиопатическая (доброкачественная) моноклональная гаммапатия** (самая частая причина парапротеинемической полиневропатии);
· первичный системный амилоидоз;
· миеломная болезнь;
· остеосклеротическая миелома (редкий относительно доброкачественный вариант миеломной болезни);
· макроглобулинемия Вальденстрема;
· болезнь тяжелых цепей;
· полиневропатия при криоглобулинемии.

*полиневропатия, связанная с парапротеинемией, может также возникать при лимфомах, лейкозах и других злокачественных опухолях, во всех этих случаях полиневропатия имеет паранеопластический характер;
**в связи с тем, что в момент начальной диагностики доброкачественную гаммапатию трудно дифференцировать от ранней стадии парапротеинемического ! гемобластоза, применяют термин «моноклональная гаммапатия неясного значения».
Все эти заболевания характеризуются пролиферацией клона плазматических* клеток, продуцирующего моноклональный** сывороточный белок (М-протеин*** — Myeloma proteins), состоящий из структурно аномальных и функционально неполноценных легких и/или тяжелые цепей иммуноглобулинов.
*образуются из B-лимфоцитов при их контакте с антигеном или при их стимуляции со стороны T-клеток;
**то есть продуцируемый одним клоном плазматических клеток;
***М-протеин представляет из себя иммуноглобулин (IgM, IgG или IgA), состоящий из двух легких цепей и двух тяжелых цепей либо только одной легкой или только тяжелой цепи (всего различают пять типов тяжелых цепей — α-, γ-, δ-, ε- и μ- цепи, и два типа легких цепей — κ- и λ-цепи).
Поражение периферической нервной системы происходит:
· вследствие способности секретируемых иммуноглобулинов (Ig) взаимодействовать с гликопротеидным, гликолипидным или сульфатидным компонентами миелина и откладываться на поверхности миелиновой оболочки, вызывая повреждение нервных волокон;
· вследствие отложения фрагментов моноклональной легкой цепи (чаще всего λ) в периваскулярных пространствах эпиневрия или эндоневрия;
· вследствие токсического действия на нервные волокна и спинномозговые узлы амилоидных фибрилл, которые образуются из аномальных легких цепей иммуноглобулинов, а также вследствие отложения амилоида (миелоидные фибриллы + белки и полисахариды, гликопротеиды плазмы крови) в vasa nervorum;
· вследствие инфильтрации нервов миеломными клетками (плазматическими клетками, мигрировавшими из костного мозга и продуцирующего парапротеин);
· вследствие окклюзии кровеносных сосудов (в т.ч. vasa nervorum) или их воспалительного повреждения криоглобулиновыми комплексами (обычно образуемые IgM и IgG).
Общим принципом диагностики заболеваний, входящих в группу «парапротеинемии» является выявление моноклональных антител посредством проведения электрофореза, иммуноэлектрофореза или иммунофиксационного электрофореза сыворотки и/или моче (например, белок Бенс-Ждонса).
!!! Запомните: высокая частота диспротеинемической полиневропатии делает обязательным электрофорез белков сыворотки у каждого больного с полиневропатией неясного генеза.
Полиневропатия при идиопатической (доброкачественной) моноклональной гаммапатии
Выявляется у 1% населения до 50 лет и у 10% населения после 75 лет. Почти в трети случаев доброкачественная гаммапатия в последующем трансформируется в злокачественную, ч то обычно сопровождается резким увеличением содержания парапротеина. В зависимости от типа парапротеина может развиваться (медленно, в течение нескольких месяцев или лет, непрерывно / рецидивирующее) демиелинизирующая или аксональная полинейропатия, преимущественно сенсорная (онемение и парестезии в дистальных отделах, которые затем переходят на проксимальные отделы), иногда встречается сенситивная атаксия. Болевой синдром и вегетативная дисфункция чаще всего отсутствуют, но у ряда больных отмечается феномен Рейно; постуральный тремор обнаруживают у 40 – 90% больных. Параличи и амиотрофии выражены минимально или умеренно.
Лечение включает применение плазмафереза, кортикостероидов, цитостатиков и иммуноглобулина в разных соотношениях, однако оно часто затруднено тем обстоятельством, что пожилые больные плохо переносят иммуносупрессоры.
Полиневропатия при первичном системном амилоидозе
! При вторичном амилоидозе, вызванном хроническими воспалительными заболеваниями, и при семейном амилоидозе ЦНС полиневропатия не развивается. Полиневропатия при первичном системном амилоидозе обычно проявляется после 60 лет прогрессирующими сенсорно-вегетативными нарушениями. Начальным симптомом обычно является онемение кистей и стоп, часто со жгучими простреливающими болями. Поверхностная чувствительность у большинства больных страдает в большей степени, чем глубокая. У большинства больных отмечается периферическая вегетативная недостаточность, иногда она бывает единственным или доминирующим проявлением полиневропатии. парезы развиваются позже и обычно уступают по выраженности нарушениям чувствительности, если параллельно не развивается амилоидная миопатия, преимущественно вовлекающая проксимальные мышцы. Моет также наблюдаться синдром запястного канала (амилоидная инфильтрация мягких тканей). В 60% случаев неврологические проявления амилоидоза сочетаются с мультисистемным поражением.
Полиневропатия при миеломной болезни
Поражение периферической нервной системы встречается в 5% случаев и проявляется множественной или изолированной мононевропатией (особенно характерен синдром запястного канала). Полиневропатия развивается нечасто, она может иметь сенсорный или сенсомоторный, аксональный или демиелинизирующий характер.
Полиневропатия при остеосклеротической миеломе
В отличие от миеломной болезни часто возникает полинейропатия – не менее чем у половины больных. ! Часто полиневропатия бывает начальным и даже доминирующим проявлением заболевания. Полиневропатия носит преимущественно демиелинизирующий характер и проявляется главным образом двигательными нарушениями. Характерно медленное, но неуклонное прогрессирование в течение нескольких месяцев или лет. Нарушения чувствительности менее выражены и главным образом связаны с поражением крупных чувствительных волокон. Болевой синдром и вегетативная дисфункция отмечаются редко. У некоторых больных выявляется мультисистемное поражение, в том числе синдром Кроу-Фуказы или POEMS-синдром (происходит из аббревиатуры английских слов: Polyneuropathy — полиневропатия , Organomegaly — спланхномегалия , poly-Endocrinopathy — полиэндокринопатия , Myeloma proteins — моноклональная гаммапатия, Skin lesions — поражения кожи).
При солитарной миеломе показана лучевая терапия. При мультифокальном поражении лечение затруднено и обычно включает сочетанное введение кортикостероидов и циклофосфамида (или др. цитостатиков).
Полиневропатия при макроглобулинемии Вальденстрема
Клинически полиневропатия при макроглобулинемии Вальденстрема напоминает полиневропатию при доброкачественной гаммапатии. Полиневропатия может иметь демиелинизирующей или аксональной характер, сенсомоторной или преимущественно моторный характер и напоминать хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию. Но в некоторых случаях доминируют сенсорные или сенсорно-вегетативные нарушения.
Полиневропатия при криоглобулинемии
Полиневропатия при криоглобулинемии наблюдается нечасто и обычно имеет аксональный сенсомоторный характер, нарастая в течение нескольких недель или месяцев. реже наблюдается быстрое прогрессирование и быстрый регресс симптоматики. начальными симптомами часто служат боль и парестезии в стопах, провоцирующиеся холодом, иногда отмечается пурпура в дистальных отделах конечностей и феномен Рейно.
Применение плазмафереза и иммуносупрессоров приводит к улучшению, хотя восстановление часто бывает неполным.

Оставить комментарий