Боли в спине характеризуются чрезвычайным клиническим полиморфизмом: выделяют висцерогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные, спондилогенные и миофасциальные синдромы. Кроме того, выделяют вертеброгенные и невертеброгенные боли.
Согласно современной классификации R.A. Deyo (2001) выделяют три типа болей в нижней части спины:
1. механическая (97%);
2. немеханическая (1%);
3. боль, связанная с патологией висцеральных органов (2%).
(!) Среди «немеханической» боли в спине особое место занимает «воспалительная» боль. Критерии воспалительной боли в спине (согласно оценочным данным Международного Общества по Спондилоартритам — The Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS, 2009):
Боли в спине считаются воспалительными при наличии любых 4 (четырех) признаков:
1. возраст начала боли в спине < 40 лет;
2. постепенное начало боли в спине;
3. боль в спине уменьшается после физических упражнений;
4. боль в спине не уменьшается в покое;
5. боль в спине присутствует в ночное время (с усилением болевых ощущений после пробуждения).
В происхождении воспалительной боли в спине особое место занимают серонегативные спондилоартропатии, то есть группа взаимосвязанных и клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит (в том числе болезнь Рейтера), псориатический артрит и энтеропатические артриты, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит – НЯК); ряд авторов относят к серонегативным спондилоартритам ювенильный хронический артрит, острый передний увеит, синдром SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит).
В отличие от воспалительной боли в спине механическая (простая) боль, усиливается во второй половине дня, после физической нагрузки и уменьшается после отдыха, может быть обусловлена функциональными или дегенеративными изменениями в структурах спины. Причинами невоспалительных вертеброгенные или механических («простых») дорсалгий являются: пролапс или протрузия диска; спондилез; сакрализация, люмбализация, артроз фасеточных суставов; спинальный стеноз; нестабильность позвоночного двигательного сегмента, спондилолистез, остеопоретические компрессионные переломы позвонков; а также функциональные нарушения (функциональные блоки позвонков).
Таким образом, для воспалительных болей в спине (спондилартропатий) характерно: появление симптомов в возрасте до 40 лет, постепенное начало боли и ее максимальная выраженность в ранние утренние часы, присутствие утренней скованности длительностью более 30 минут, уменьшение боли после физических упражнений.
В большинстве случаев присутствие такого симптомокомплекса позволяет с уверенностью провести дифференциальный диагноз между воспалительными и дегенеративными болями в спине (дорсалгиями). Клинические симптомы, обычно, подтверждаются лабораторными изменениями (повышение острофазовых показателей при воспалительном процессе) и данными инструментального обследования (рентгенография, МРТ на ранних стадиях).
Однако в дебюте заболевания, особенно анкилозирующего спондилоартрита, начавшегося в среднем возрасте, дорсалгии (то есть воспалительные) могут быть с трудом отличимы от дорсалгий при дегенеративном поражении позвоночника. Так, нередко они проявляются механическими люмбалгиями, болями, локализованными в ягодицах (при сакроилеите) и иррадиирующими в нижние конечности, что полностью имитирует картину ишиалгии. Именно такой вариант клинических проявлений поражения осевого скелета является причиной постановки ошибочного диагноза дегенеративного заболевания позвоночника и получения пациентом длительного (иногда годами) неадекватного лечения.
Если имеются четкие признаки воспалительной боли в спине (в частотности характерной для серонегативного спондилоартрита) необходимо осмотреть (обследовать) пациента на предмет выявления дополнительных признаков (помимо перечисленных критериев ASAS), которые являются общими для всех спондилоартритов:
1. длительность боли более 3 (трех) месяцев;
2. ассиметричный артрит нижних конечностей;
3. перемежающаяся боль в ягодицах;
4. энтезиопатии (боли спонтанные или при пальпации);
5. сакроилеит рентгенологически документированный (при 2-стороннем процесс – R-ΙΙ ст., при одностороннем процессе – R-ΙΙΙ ст.;
6. острый цервицит, уретрит;
7. псориаз;
8. острая диарея;
9. семейный анамнез.
! Клинические проявления дегенеративно-дистрофических процессов в грудном отделе позвоночника встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает «смещения и компрессии». Боли в грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в том числе специфических) или воспалительно-дегенеративных заболеваниях (спондилит анкилозирующий спондилоартроз и др.). Слабо выраженная ортопедическая симптоматика при сильных болях (в спине) является признаком серьезной сопутствующей патологии.
Заключение: каждый пациент с подострыми или хроническими болями в спине требует анализа анамнеза заболевания и клинической картины на предмет выявления признаков «воспалительной» боли в спине; в случае обнаружения таковых необходимо консультация ревматолога для решения вопроса о прохождении пациентом дополнительно обследования (лабораторная диагностика, рентгенография, МРТ/КТ и др.).
Паттерн «воспалительной боли в спине»
