Актуальность. При переломе II шейного позвонка (или C2, аксис, лат. – axis) без смещения зубовидного отростка вертебральная и неврологическая симптоматика не является очевидной, — указывающей на наличие указанного перелома, — клинические симптомы при не осложнённых атлантоаксиальных дислокациях не выражены или даже отсутствуют. Это подтверждается тем, что около половины случаев переломов зубовидного отростка С2 позвонка не диагностируются в остром периоде, а в трети случаев атланто-аксиальные дислокации диагностируются после указанной выше травмы спустя несколько месяцев или даже лет. Эти диагностические затруднения также обусловлены, прежде всего, проекционными условиями рентгенографии верхне-шейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры: нижняя челюсть, сосцевидные отростки. Тем не менее, даже при отсутствии дислокации зубовидного отростка на фоне переломе С2-позвонка всегда сохраняется вероятность его (отростка) смещения вместе с атлантом и черепом в сторону позвоночного канала, что чревато возможностью появления и нарастания двигательных расстройств и формированием у больного краниоспинального синдрома [Богородинского] вплоть до летального исхода.
Введение. Прежде чем переходить к клинической картине, принципам диагностике и лечения неконсолидированного перелома зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) рассмотрим его анатомо-функциональные особенности, классификацию (виды) перелома зубовидного отростка С2-позвонка, а также основные клинические признаки при переломе зубовидного отростка С2-позвонка.
Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта является основой стабильности атлантоакси-ального сочленения и препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба аксиса эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его на уровне атланто-аксиального сочленения повреждения медулло-бульбарного отдела мозга и вертебральных артерий у выхода их из костного канала. Переломы зубовидного отростка у пострадавших [в среднем] в 20% осложняются повреждением спинного мозга, а [в среднем] в 7% приводят к летальному исходу. Переломы зубовидного отростка встречаются у 8 — 15 % пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Данные повреждения особенно часто встречаются у людей моложе восьми и старше семидесяти лет.
Запомните: на месте происшествия каждый пострадавший с подозрением на перелом зуба аксиса должен рассматриваться как пациент с наличием перелома; он в экстренном порядке с осуществленной внешней иммобилизацией шейного отдела позвоночника, в нейтральном положении должен быть транспортирован в специализированный вертебрологический центр неотложной помощи (или в лечебное учреждение осуществляющее оказание неотложной помощи с наличием нейрохирургического и/или травматологического отделений).
Анатомо-функциональные особенности C2-позвонка (аксиса). Аксис является единственным осевым позвонком, обеспечивающим вместе с атлантом и мощным связочным комплексом стабильность в атлантоаксиальном сочленении и более 50 % ротационных движений
головы, наряду со сгибанием и разгибанием.
Классификация. Классификация переломов зуба аксиса, предложенная в 1974 г. Anderson и D’Alonzo, актуальна и в настоящее время. Основанная на морфологичес-ких нарушениях, эта классификация, тем не менее, позволяет судить и о механизмах травмы, и о методах лечения, и о прогнозе. Основываясь на дополнительных методах исследования, классификация продолжает совершенствоваться и развиваться. С появлением компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии стало возможным более точно проследить линию излома, направление смещения фрагментов. В классификациях Hadley, А.А. Луцика, Я.Л. Цивьяна имеются небольшие уточнения основных типов повреждений.
Anderson и D’Alonzo разделили переломы зуба на три типа:
I тип – отрыв (косой перелом) верхушки (апикальной части) зуба аксиса в месте прикрепления крыловидной связки (этот тип перелома зуба аксиса встречается крайне редко, поэтому в литературе описаны единичные случаи таких переломов; это повреждение – стабильное);
II тип — линия излома при переломе проходит по «талии» зуба, т.е. перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса (это повреждение является нестабильным); оскольчатые переломы основания зуба классифицированы как тип IIа (выделение этого подвида обусловлено сложностью лечения данного повреждения);
III тип — линия излома распространяется в тело аксиса с переходом на верхнюю суставную фасетку, т.е. перелом у основания зуба в теле аксиса (при этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность);
в литературе описаны единичные случаи возникновения вертикальных переломов зуба аксиса; верификация данного вида перелома стала возможной благодаря КТ; особенностью таких переломов является ротационная нестабильность, а нестабильность в сагиттальной плоскости не является истинной (вертикальные переломы зубовидного отростка С2 не отображены в общепринятых известных классификациях повреждений верхнешейного отдела позвоночника);
переломы зуба аксиса также классифицируются в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.
Клинические проявления переломов зуба аксиса. В зависимости от типа перелома зуба аксиса, наличия и величины смещения зубовидного отростка, выраженности нестабильности в зоне возникшего повреждения клинические проявления варьируют в широких пределах: от легких болевых ощущений при движении го-ловы до моментальной !!! смерти на месте происшествия. >При переломах зуба без смещения!!!Это кажущееся благополучие крайне сомнительно и опасно. Больной часто не представляет, что неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания различной длительности. При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут проявляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга, позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и небного нервов иchord tympani. В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувствительности, функции тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим наблюдаются расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Bell. Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, может встречаться у 5 — 10 % пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов. Особое место в клинике переломов зубовидного отростка занимают поздние спинно-мозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причиной появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств большей частью является сдавление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диагнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность
кровоснабжения продолговатого мозга.
► Клиническая картина неконсолидированного перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка без смещения (клиника изложена на основе результатов обследования [И.В. Мещеряков ООО «Санаторий (курорт) «Краинка», Тульская обл., Россия] восьми пациентов (8 случаев с 2001 по 2013 гг.) с неконсолидированным переломом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения как 1-го типа [отрывной перелом верхушки зубовидного отростка], так и 2-го тип [поперечный перелом основания зуба], средний возраст которых составлял 62 года; среднее время существования у них перелома зуба аксиса до его диагностики составляло 15,7 месяцев: минимальное – 1 мес., максимальное – 3 года 2 месяца; в 7 случаях повреждающий удар был ! не очень большой силы — падение головой о край ванной, бордюр тротуара, ребро батареи водяного отопления с высоты своего роста или с табуретки; у 6 рентгенологически выявлен остеопороз).
Характерны жалобы на ноющие боли в затылке и в верхне-шейном отделе позвоночника при движениях головой, стихающие в покое. Активные движения в шейном отделе позвоночника (далее — ШОП) затруднены в связи с появлением или усилением боли в затылке, (реже) появлением головокружения и (значительно реже) онемения лица. Характерно (тест): если встать за спиной сидящего на стуле больного (с неконсолидированным переломом зуба аксиса без смещения) и попросить его посмотреть назад и вправо, а затем назад и влево, то больной разворачивается как вправо, так и влево всем корпусом без предварительного поворота головы, что отличает выше указанную патологию С2-позвонка от цервикаго, при котором больные всегда могут в одну из сторон немного повернуть голову, чаще — более чем на 15°, а затем уже совершают «доворот» туловищем (то есть при цервикаго имеется асимметрия симптоматики: ограничение поворота головы и болевой синдром более выражены с одной из сторон, а при переломе зубовидного отростка С2 без смещения симптоматика ! симметричная). При попытке обследования пассивных движений в шейных позвоночных двигательных сегментов (далее — ПДС) возникает выраженное двустороннее тоническое напряжение подзатылочных мышц: при попытке исследования ротации шейных ПДС в положении больного сидя при прямом положении головы – оно возникает при повороте головы менее чем на 15° в любую из сторон. У больных со 2 типом перелома зуба аксиса при попытке наклона головы вперёд также возникает такое мышечное напряжение. У больных с 1 типом перелома возможно аккуратно наклонить голову вперёд до соприкосновения подбородка с грудной клеткой. Однако при попытке повернуть голову в стороны в этом положении максимального наклона шеи вперёд (исследование ротации в ПДС C1 — С2) – это мышечное напряжение возникает при повороте менее чем на 5° равномерно с 2 сторон (то есть вновь обращает на себя внимание ! симметричность симптоматики).
В положении больного лёжа на спине: при создании неподвижности в ПДС C1 — С2 (фиксация ладонью врача подзатылочной области) пассивный наклон шеи больного вперёд возможен более чем на 45° без нарастания боли в затылке и субокципитальной области, а также без появления равномерного двустороннего напряжения мышц подзатылочной области. Без надёжной фиксации ладонью врача субокципитальной области боль и двустороннее напряжение мышц или возникают, или резко усиливаются на значительно меньшем углу пассивного наклона шеи пациента вперёд: около 15 — 20° (! этот клинический признак отличает напряжение подзатылочных мышц при неконсолидированном переломе зубовидного отростка С2-позвонка от ригидности затылочных мышц при менингеальном и псевдоменингеальном синдромах; поэтому для описания напряжения субокципитальных мышц у данных больных лучше использовать термин не «ригидность», а «симметричный дефанс подзатылочных мышц», чтобы подчеркнуть: во-первых, разный механизм возникновения защитного мышечного напряжения в случаях менингеальных синдромов и при переломе зуба аксиса, а во-вторых, то, что при надёжной фиксации ПДС C1 – С2 при пассивном сгибании шеи дефанс подзатылочных мышц пропадёт или уменьшится, а ригидность затылочных мышц – не изменится).
Феномен Руста (больному трудно удерживать голову в обычном положении, при изменении положения больной рефлекторно подпирает голову рукой) не характерен для пациентов с перелом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения. Также не характерны для пациентов с перелом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения: невралгия тройничного нерва, поражение языкоглоточного нерва, тахикардия (в отличие от синдрома Руста, при котором перечисленные синдромы наблюдаются).
Мануальное обследовании остистого отростка С2-позвонка посредством пассивной ротации (даже при малейшей ротации) головы выявляет сразу же возникающее смещение остистого отростка аксиса в сторону поворота с последующим моментальным возникновением мышечного дефанса и боли, иррадиирующей в подзатылочную область (! симметричная симптоматика наблюдается и с противоположной стороны).
При пальпации подзатылочной области у этих больных всегда отмечается болезненность нижних косых мышц головы (! симметрично с двух сторон), и остистого отростка С2-позвонка, однако наибольшая болезненность при пальпациивыявлется между остистым отростком C2-позвонка и затылочной костью (даже при небольшом наклоне головы вперёд болезненность остистого отростка аксиса и промежутка между ним и затылочной костью при пальпации усиливается). У некоторых пациентов также возможна болезненность при пальпации поперечных отростков С2-позвонка (! Симметричная с двух сторон), при этом боль иррадиирует в затылок и подзатылочную область. При исследовании симптома Нери всегда возникает иррадиация боли в подзатылочную область.. Неврологическая симптоматика при переломе зубовидного отростка C2-позвонка без смещения может отсутствовать или быть скудной: нистагм, лёгкая девиация языка, лёгкие интенция и промахивание при координаторных пробах (если не учитывать вышеперечисленную симптоматику, то перечисленные неврологические симптомы легко можно расценить как последствия черепно-мозговой травмы, поскольку практически у всех пациентов в момент травмы имела место потеря сознания вследствие удара головой). ! Возможно усиление имеющихся симптомов и появление новых (стволовых очаговых симптомов) после мануальной диагностики подвижности шейных ПДС. Кроме того, возможно «мерцание» неврологической симптоматики в течение дня: усиление её после двигательной нагрузки и уменьшение вплоть до полного исчезновения после отдыха.
Диагностика. Прежде чем перейти к рассмотрению проблемы диагностики перелом зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) позвольте остановится на некоторых принципиальных моментах, касающихся диагностики травматической патологии краниовертебральной области (в т.ч. верхне-шейного отдела позвоночника). Диагностика повреждений верхне-шейного отдела позвоночника проводится по определенной схеме. В случае отсутствия возможности проведения компьютерной томографии (КТ) сначала выполняются рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции и через открытый рот. В неясных случаях использовались функциональные снимки шейного отдела позвоночника, то есть рентгенография в положении сгибания и разгибания. Причем даже ! свежее повреждение не является абсолютным противопоказанием для выполнения функциональных снимков, наоборот, в ряде случаев они являются решающими для установления диагноза. Разумеется, выполнение функциональных снимков следует проводить в присутствии врача и в тех пределах, в которых больной может согнуть и разогнуть шею. В случае застарелого повреждения краниовертебрального сегмента выполнение функциональных снимков шейного отдела позвоночника является обязательным и необходимым, поскольку на обычных снимках соотношение позвонков может быть нормальным, а при сгибании и разгибании взаимоотношения могут существенно меняться. Для диагностики перелома зубовидного отростка С2-позвонка обычно достаточно снимка через открытый рот и рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Подтверждает наличие перелома зуба аксиса выявляемое при рентгенографии в боковой проекции расширение шейно-ларингиального промежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела С3-позвонка), который в норме не должен превышать 4 мм (Meyer P.K., 1997). При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне прохождения линии синхондроза в теле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребенка в возрасте семи лет. Знание рентгеносемиотики нередко встречающихся анамалий развития в верхних двух третях зубовидного отростка – аплазии, гипоплазии, os odontoideum — позволяет при дифференциальной диагностике, как правило, безошибочно устанавливать перелом зуба аксиса. Трудно идентифицировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. !!! При переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать в медиальное возвышение боковой массы, это осложняет идентифицикацию перелома при рентгенографии.
В случае, когда диагноз вызывал сомнение, прибегают к сагиттальной и фронтальной зонографии краниовертебрального сегмента или аксиальной КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией (зонография — разновидность рентгенотомографии, при которой получают изображения слоев большой толщины, используя малые углы качания движущейся системы томографа); [обратите внимание:] к тому же сагиттальная, фронтальная зонографии и аксиальная КТ с реконструкцией за счет более высокой разрешающей способности этих исследований позволяют раньше на 1 — 1,5 мес. увидеть формирование костной мозоли — это в конечном итоге сокращает сроки иммобилизации и время лечения (в некоторых случаях для определения наличия или отсутствия сращения применяют и коронарную КТ, однако проведение этого метода затруднительно, поскольку для получения качественных срезов необходима хорошая подвижность шейного отдела). При функциональной КТ движения могут вызвать артефакт, который может симулировать перелом зуба на перформатированных изображениях. При выявлении деформации позвоночного канала с сопутствующей неврологической симптоматикой возможно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или восходящей миелографии.
► Диагностика неконсолидированного перелома зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) Сочетание вышеописанных симптомов (см. клиническую картину неконсолидированного перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка без смещения) с рентгенографией ШОП позволяет заподозрить и подтвердить наличие перелома зуба аксиса. Рентгенография зубовидного отростка осевого позвонка в прямой задней проекции через открытый рот всегда позволяет выявить его неконсолидированный перелом без атлантоаксиальной дислокации в случаях, когда невозможно провести его КТ. КТ зуба аксиса, по данным, является «золотым стандартом» для диагностики данной патологии. А рентгенография ШОП в боковой проекции этот вид перелома по объективным причинам выявляет не всегда, особенно 1 тип перелома.
► Принципы лечения. В большинстве случаев при переломе зубовидного отростка аксиса использование только наружной иммобилизации не приводит к развитию костной мозоли и консолидации области перелома, что приводит к необходимости хирургической тактики при таких повреждениях. Оперативное вмешательство выполняется преимущественно трансоральным доступом с последующей фиксацией зубовидного отростка различными материалами.
Литература: 1. статья «Клинические проявления неконсолидированного перелома зубовидного отростка II шейного позвонка (без смещения)» И.В. Мещеряков, ООО «Санаторий (курорт) «Краинка», Тульская обл., Россия; статья опубликована в журнале «МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ» 2013 №2 (50). 2. статья «Диагностика и лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника» С.Т. Ветрилэ, С.В. Колесов, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2005 (c. 16–20). 3. статья «Вертикальный перелом зуба позвонка С2» В.В. Рерих, С.В. Жеребцов, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2004 (c. 93-96). 4. статья «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2005 (c. 25–44). 5. статья «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 3 / 2004 (c. 8–19).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка (неконсолидированный, без смещения)
