полинейрорадикулопатия (клин.случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 17.03.1952г.р., находилась на стационарном лечении в с 10.01.12. по 01.02.13 в неврологическом XX с диагнозом:
Хроническая демиелинизирующая воспалительная полинейрорадикулопатия, декомпенсация. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН IIа. ФКII. Гипертоническая болезнь III, риск 3. Хронический колит. Дисбиоз кишечника. Дивертикулярная болезнь. Спаечная болезнь брюшной полости. Хронический гастрит. Хронический холецистит.Органическое эмоциональное лабильное расстройство. Субатрофический фаринголарингит. Хронический цистит.
Жалобы при поступлении: на онемения рук и ног, чувство ползания мурашек, шаткость при ходьбе, чувство сдавления шеи, больше справа. Общую слабость.
Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2009 года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Заболевание протекало с периодами обострения и ремиссий. Периодически проходила стационарное лечение.

Неврологический статус: Сознание ясное, контактна. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей Д=S, зрачки Д=S. Реакция на свет вялая, на аккомодацию и конвергенцию снижена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагмоид при крайних отведениях. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Походка мозжечковая. Тонус мышц повышен в н/к. Сила мышц в в/к и н/к по 5 баллов. СХР: с рук D=S, живые, с ног-отсутствуют. Объем движений в конечностях полный. Брюшные рефлексы отс. Чувствительных нарушений нет. Болезненная пальпация в шейном отделе позвоночника, напряжение мышц шеи II ст.по Попелянскому. В позе Ромберга неустойчива. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с интенцией с двух сторон. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.
Обследование: ОАК от 11.01.13г. эр 4,8 х 1012 Hb -140г/л, тр 189 х10(9)/л, лейк.- 8,0х109, э – 0, п-1, с-76, л-21, м-2. СОЭ-7мм/ч.
ОАК от 29.01.13г. эр 5,0 х 1012 Hb -46г/л, Гематокрит 41%, тр 296 х10(9)/л, Ц.П. – 0,87, лейк.- 19,8х109, э – 0, ю-1,п-12, с-79, л-6, м-2. Время сверт. – 5мин.30сек. СОЭ-34мм/ч.
Б/Х от11.01.13. АСАТ 21,0ед/л, АЛАТ 8,5 ед/л, Biобщ. 16,2 мкм/л, Тимоловая проба 1,2ед. глюкоза сыворотки-4,7ммоль/л, креатинин-81,9 мкмоль/л,общий белок 57,0 г/л, холестерин общ5,8 ммоль/л
Б/Х от29.01.13Biобщ. 9,4 мкм/л, Тимоловая проба 1,3 ед. глюкоза сыворотки-7,9ммоль/л, креатинин-77,6 мкмоль/л, общий белок 59,0 г/л, калий-3,4ммоль/л, натрий-135,5ммоль/л, кальций иониз.0,91, кальций 2,03 моль/л, хлориды-84,6ммоль/л, мочевина 3,1 ммоль/л
Исследование гемостаза от 25.01.13 протромбин по квику-92%
Исследование гемостаза от 29.01.13 протромбин по квику-77,6% протромбиновое время -18,8 МНО-1,19
ОАМ от 11.01.13. Кол-во 100мл, цвет желт, прозр., плотность 1006, р-я кисл., белок 0,02, лейк 1-2 в п/з, эпителий плоский небольшое кол-во, эр неизм. нет в п/з,
ОАМ от 29.01.13. Кол-во 80мл, цвет желт, прозр., плотность 1010, р-я кисл., белок 0,11, лейк 1-2 в п/з, эпителий плоский небольшое кол-во, эр. неизм. 30-35 в п/зр
Кровь на группу крови и резус-фактор: АII +
Кровь на СЭМ от 11.01.13: отриц.
Кислотно-щелочной состав от27.01.13 рН-7,324 РС02-60,1, Р02-67, Нсt-58, натрий130,7 калий-4,77 кальций 1,02 рН(Т)-7,325, рС02(т)59,8 Р02(Т)67, ТС02 33,1, НС03 31,3 ВЕb-3?4 ВЕeef-5,1 SBC-27,4 %s02c90,8 ct02-17,2 a-aD02-11 RI-0,2 кальций 0,98
ЭКГ от 11.01.13:неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 31.01.13: без динамики
Рентгеновское исследование ОГК: без патологии
МРТ головного мозга шейного отдела позвоночника: МР-картина аномалии развития кранио-вертебрального перехода (базиллярная импрессия). Опущение миндалин мозжечка и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Незначительное уменьшение размеров задней черепной ямки, что соответствует промежуточному варианту аномалии развития I-II типа. Сочетанная гидроцефалия. Кистозные изменения в медиальных отделах гиппокампальной области в правой гемисфере. Единичные лакунарные инфаркты в обеих гемисферах мозга.
Эхо-КГ от т18.01.13 Атеросклероз аорты. Эксцентрическая UK:/ Уплотнение передней створки митрального клапана с регургитацией. Систолическая функция левого желудочка сохранена. 1 тип диастолической дисфункции левого желудочка.
Консультация кардиолога:от 14.01.13 диагноз: ИБС, кардиосклероз, атеросклероз аорты. ХСНIIа, ФК II. Гипертоническая болезнь III, риск 3. Рекомендовано: контроль АД,ЧСС. УЗИ почек в плановом порядке. Конкор-5мг утром, аторис-20мг н/ночь, кардиомагнил 75 мг в 17.00, индап 2,5 мг утром, диротон-2,5 мг утром,5мг вечером
Консультация гастроэнтеролога: Хронический колит. Дисбиоз кишечника. Дивертикулезная болезнь? Спаечная болезнь брюшной полости. Хронический гастрит. Хронический холецистит. Рекомендовано: диета №2, интетрикс-2таб 2 р/день 10 дней, бактисуптин 1капс 4 раза 2 недели, бифиформ-2 капс 3раза 2 недели, хилак-форте 40кап 3 раза 1 мес, ферменты (креон), дюспаталин 1 таб 2 раза/день 3 нед, эспумизан-2капс 3 раза в день при вздутии живота, ирригография, УЗи ОБП.
Консультация психиатра: DS: органическое эмоционально-лабильное расстройство. Рекомендовано: рекситин 20 мг утром длительно.
Консультация уролога: хронический цистит,обострение. Рекомендовано: УЗИ почек и мочевого пузыря. Нолицин 1 таб 2 раза в день 10 дней, канефро 2 таб-3раза в день, отвар мочегонных трав,контроль ОАМ в динамике.
Осмотр ЛОР-врача: субатрофический фаринголарингит. Масляные капли в нос 3кап/сут, ингаляции 2-3 раза в сутки.
Консультация терапевта: от24.01.13 ИБС, кардиосклероз, атеросклероз аорты. ХСНIIа, ФК II. Гипертоническая болезнь III, риск 3. Застойная пневмония ДН)
Консультация терапевта от31.01.13 DS тот же. Физиотенс 0,2 мг 2р/день, контроль калия крови,панангин 1 таб 2 р/день 10 дней с перерывом 20 дней. Повторный осмотр уролога. Уросептики.
Консультация офтальмолога от 16.01.13 ангиопатия сетчатки обоих глаз.
С 25.01.2013 по 30.01.2013 учитывая тяжесть состояния больной с тенденцией к прогрессированию основного заболевания находилась на стационарном лечении в ОРИТ.
Проведенное лечение: эспо-липон 600мг на 200,0 физ.ра-ра в/в кап, метипред 500 мг на 200,0 физ ра-ра в/в кап.,прозерин 1,0 п/к, амитриптиллин 2,0 в/м на ночь №3, омепразол 20 мг по 1 капс 2 раза/сут, престариум 5 мг вечером, нолипрел 1 таб утром,дексаметазон 4 мг в/м, актовегин 5,0 в/в стр, реамбирин 400,0 в/в кап.
Рекомендовано: 1. наблюдение и лечение у невролога и кардиолога по м/ж (выполнять рекомендации специалистов)
3.цитофдавин по 2 таб х 2 раза в день-1 мес;
4.глиатилин 400мг по 1т 3раза в день 2-3 месяца.
5.необходим постоянный медикаментозный контроль АД, продолжить гипотензивную терапию.
6.Контроль ОАМ

Оставить комментарий