Выписной эпикриз
NN, 55 лет, находился на стационарном лечении в н/о XX с 24.04.2013 по 03.05.2013 с диагнозом:
Поясничная миелопатия с нижним вялым парапарезом, с нарушением функции тазовых органов по типу задержки мочи и стула на фоне поясничного спондилоартроза, декомпенсированного дегенеративного стеноза на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5. Спондилолистез L5.
Жалобы: на онемение ног, потерю болевой, температурной чувствительности до уровня носков, слабость в ногах, нарушение мочеиспусканя. Анамнез заболевания: заболел остро 12 апреля, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, в это время находился на лечении в хирургическом отделении по месту жительства.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. ЧМН: Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет живая, на аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме. Чувствительность на лице сохранена. Нистагма нет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Трофика и тонус мышц нормальные. Активные движения ограничены в нижних конечностях из-за слабости, пассивные движения в полном объёме. СХР с рук D=S, живые, с ног D=S, угнетены. Патологических нет, брюшные abs. Гипестезия по полиневритическому типу по типу носков. Пальпация остистых отростков и ПВТ безболезненна. В позе Ромберга неустойчив из-за слабости в нижних конечностях, координационные пробы: ПНП уверенно, ПКП выполняет неуверенно. Менингеальных знаков нет. Обследование: ЭКГ от 25.04.2013г: Гипертрофия левого желудочка. Рубцовые изменения в задней стенке.
ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л гематокрит СОЭ мм/час 25.04.2013г 5,2 167 256 7,8 — 2 71 6 21 — 14
ОАМ дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Кетоновые тела Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист. 25.04.2013 30,0 м/м желт прозрачная кисл 0,14 отр Ед. в п/зр — ед 4-6 в п/зр — —
Кровь на СЭМ от 25.04.13: отр.
Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин мкмоль/л Билирубин прямой мкмоль/л Билирубин непрямой мкмоль/л Тимол. Ед Креатинкиназа МВ, Ед/л Тропонин Т Миоглобин Лактатдегидрогеназа, Ед/л Глюкоза, ммоль/л Холестерин моль/л 18.04.2013 47,4 34,9 25,2 — — — отр отр Положит. 399,8 7,1 —
Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Билирубин мкмоль/л Тимол. Ед Глюкоза ммоль/л Общий белок г/л Холестерин моль/л 25.04.2013 32,9 21,6 14,7 8,4 7,2 76,9 5,4
Анализы крови на ВИЧ, геп.В и С в работе.
КТ позвоночника(поясничный отдел) от 25.04.14: Левосторонний поясничный сколиоз. Антепсевдоспондилолистез LV позвонка. Распространенный остеохондроз. Спондилоартроз. Грыжи дисков L3-L4, L5-S1 позвонков, протрузии дисков L1-L2, L2-L3, L4-L5 позвонков. Абсолютный дегенеративный стеноз позвоночного канала. МР-признаки хронической миелопатии на фоне дегенеративных изменений в позвоночнике. Дегенеративно-дистрофические изменения тел поясничных позвонков.Консультация н/хирурга от 02.05.13: D.S: Поясничная миелопатия с нижним вялым парапарезом, нарушением функции тазовых органов по типу задержки мочи и стула на фоне поясничного спондилоартроза, декомпенсированного дегенеративного стеноза на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5. Спондилолистез L5. Показано оперативное лечение – декомпрессия со стабилизацией. Явка в НХО на операцию в конце июня-июля, при наличии металлоконструкции из ВМП. Дату госпитализации уточнить по тел. 36-38-34, 36-38-44.Проведенное лечение: Цитофлавин 10,0 на 200,0 5% р-ра глюкозы в/в кап., Пирацетам 10,0 в/в стр., Пленальгин 5,0 в/м, Диклофенак 5,0 в/м, Омепразол 20мг 1к 2р/д, Дексаметазон 4мг в/м утр., Цианокобаламин 500ед п/к, Пиридоксина гидрохлорид 5%-1,0п/к.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога по месту жительства. Оперативное лечение в НХО в плановом порядке.Катадалон 1 к 3 раза в день 1 мес, мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.
Поясничная миелопатия (кл. случай)
