В соответствии с «Римскими критериями II» синдром раздраженного кишечника (СРК) — это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.
Среди этиологических факторов СРК обсуждаются психосоциальные, изменения психической сферы пациента (известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения), генетическая детерминированность, изменения висцеральной чувствительности и моторной функции кишечника, острые кишечные инфекции в анамнезе, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. По мнению J. Santos (2005), «известными игроками в нейроиммунном оркестре, регулирующем функции кишечника, при СРК являются тучные клетки». Более 50% их в слизистой кишечника непосредственно связаны с нервными волокнами. Тучные клетки – активные участники регуляции моторной функции кишки и висцеральной чувствительности, модуляции проницаемости кишечного барьера. Известно, что количество дегранулированных форм тучных клеток коррелирует с интенсивностью болевого синдрома при СРК. Одним из важных нейротрансмиттеров является серотонин (5НТ), который вместе с вегетативной нервной системой, гастроинтестинальными гормонами и другими нейромедиаторами участвует в регуляции моторной функции и висцеральной чувствительности кишечника. Из 14 подтипов 5НТ–рецепторов 10 находятся в желудочно-кишечном тракте. Генетическая детерминированность при СРК может быть связана и с полиморфизмом в гене SERT – серотониновом транпортере. Кроме того, нарушения моторики при СРК связаны и с изменениями в работе мигрирующего моторного комплекса (ММК), что приводит к замедлению или ускорению транзита по тонкой и толстой кишке, вызывает болевые ощущения при наличии спазма гладкомышечных структур кишечной стенки. И, наконец, клинические проявления хронической боли определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных и социальных факторов. Роль психоэмоциональных и вегетативных нарушений нельзя недооценивать при определении тактики ведения больных с СРК. Таким образом, СРК – сложное, не до конца расшифрованное состояние кишечника, требующее дорогостоящих диагностических мероприятий и большой врачебной ответственности при верификации диагноза. В связи с этим лечение СРК представляет собой большой комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных мероприятий. Выбор их в каждом конкретном случае делает лечащий врач, но следует помнить, что ведущими остаются психологическая поддержка, установление надежных и доверительных взаимоотношений с пациентом. Необходимо обсуждать с больным вопросы соблюдения режима и дробности питания, нормализации образа жизни, отказа от неоправданного применения лекарственных препаратов. Важна социальная адаптация пациентов.
Первым в ряду основных направлений терапии СРК стоит коррекция нервно-психического статуса. Очень важно правильно оценить психическое состояние больного с СРК. Необходимо акцентировать внимание пациента на нормальных показателях исследований и постоянно подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. При этом нельзя «отмахиваться» от больного, без объяснений заявляя, что он полностью здоров: в противном случае пациент потеряет доверие к врачу и станет с еще большей тщательностью искать помощи у других специалистов. Необходимо проинформировать больного о сущности заболевания, познакомить его с прогнозом. Больной должен поверить в отсутствие у него тяжелого, угрожающего жизни органического заболевания; болезнь должна перестать быть единственной темой его размышлений. Подобные мероприятия во многом определяют, в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» СРК, что в значительной степени влияет на эффективность последующей терапии. Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы неспециалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.
Спектр как медикаментозных, так и немедикаментозных подходов к решению проблемы весьма широк, и выбор конкретного подхода определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента. При СРК применяют нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, анксиолитики, а также немедикаментозные методы психокоррекции. Следует подчеркнуть, что назначению этих средств должны предшествовать психометрические исследования и консультация психиатра. Также существует следующее мнение: « … учитывая то, что 20 — 70% больных с функциональными заболеваниями реагируют на плацебо, некоторыми авторами ставится под сомнение собственно психотропная активность психофармакологических средств у пациентов с СРК». Тем не менее при депрессии, повышенной тревоге, астении, канцерофобии могут быть назначены анксиолитики и антидепрессанты, но как было указано выше, после консультации психиатра. Наиболее эффективны трициклические антидепрессанты: амитриптилин (при выявлении симптомов тревожной депрессии применяют амитриптилин в комбинации с феназепамом; рекомендуемые первоначальные дозы амитриптилина — 1/4 таблетки перед сном; суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней на 1/4 таблетки, до устранения симптомов тревожной депрессии; через 2 недели начинают постепенное снижение доз препаратов), леривон 1-2 таб., или ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак) — по 40 мг/сут, пароксетин (паксил) – 20 мг/сут и др. (по данным метаанализа трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина обладают достоверным положительным эффектом на клинические проявления СРК, в том числе в отношении уменьшения выраженности болей в животе и диареи по сравнению с плацебо [Ruepert L., Quartero A. O., de Wit N. J., van der Heijden G. J., Rubin G., Muris J. W. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Aug 10 (8): CD003460]). Помимо купирования собственно симптомов депрессии они (трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина) оказывают нейромодулирующее и анальгезирующее действие. Благоприятный эффект данных препаратов объясняется, с одной стороны, снижением уровня депрессии и тревоги, который отмечается на фоне их приема, а с другой стороны, способностью антидепрессантов непосредственно уменьшать выраженность кишечных симптомов за счет влияния на ось «головной мозг – кишечник». Однако, по мнению ряда авторов, учитывая необходимость их длительного (в течение нескольких месяцев) приема, достаточно высокую частоту побочных эффектов (в первую очередь со стороны ЦНС), данные препараты показаны прежде всего больным с резистентными формами заболевания. При этом терапию следует проводить возможно более низкими дозами. Купированию выраженных вегетативных расстройств способствует эглонил [сульпирид] (по 25-50 мг 2 раза в день). В лечении больных, рефрактерных к обычно применяемым препаратам, могут оказаться эффективными различные психотерапевтические методы, которые должны проводиться опытными психиатрами (в идеальном варианте – хорошо знающими гастроэнтерологические аспекты СРК).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Психоневрологическая составляющая в терапии синдрома раздраженного кишечника
