NN, 57 лет, находилась на стационарном лечении с 19.02.13. по 06.03.13 в неврологическом отделении XX №1с диагнозом:
Субарахноидального кровоизлияния в височных областях, базальных отделах мозга, в правых латеральных отделах мозжечка, в супраселлярной цистерне от 19.02.13 г. ИБС, кардиосклероз в сочетании с миокардиодистрофией Н I, ФК II. Артериальная гипертензия III риск 4.
Жалобы при поступлении: выраженную головную боль преимущественно в затылочной области, усиливающуюся при движении пульсирующего характера.
Анамнез заболевания: со слов заболела 19.02.2013 в 10.00 во время мед. Осмотра на фоне повышения давления до 220/100 мм рт ст. и появились вышеперечисленные жалобы. Предварительно обследовалась в ФГУЗ ВМКЦ ФМБА России выставлен диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.? Направлена на дообследование и лечение в XX.
Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, контактна, ориентирована. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S. зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Речь не нарушена. Тонус и трофика мышц сохранены. Сила мышц с в/к D=5б, S=5б, с н/к D=5б, S =5б. Активные и пассивные движения в полном объёме. СХР с рук и ног S>D живые. + с-м Бабинского слева. Брюшные рефлексы вызываются. Адиадохокинеза нет. Чувствительность не нарушена. Ригидность затылочных мышц на 1 п/палец, + с-м Кернига с двух сторон. В позе Ромберга не устойчива, координационные пробы выполняет неуверенно.
Обследование:
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | Тромбоц х 109 | лейк.х 109 | Б | п | с | м | л | СОЭ мм/час | гематокрит |
| 20.02.13 | 4,8 | 150 | 192 | 7,2 | 1 | 1 | 60 | 10 | 28 | 4 | 41,5 |
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | Тромбоц х 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | СОЭ мм/час |
| 01.03.13 | 4,9 | 152 | 219 | 6,1 | 0 | 3 | 79 | 1 | 17 | 19 |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | плотность | Лейк в п/зр | Эритр измен в п/зр | Эритр неизмен в п/зр | соли | эпителий |
| 20.02.13 | 10 | желт | кислая | 0,11 | М м | 80-100 | — | много в п-зр |
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Калий, моль/л | холестекрин | глюкоза |
| 20.02.13 | 13.3 | 9,3 | 8,5 | 1,4 | 204 | 99,8 | 3,7 | 4,82 | 5,2 |
Если есть: биохимия крови (дополн)
| дата | Натрий ммоль/л | |
| 20.02.13 | 143,2 |
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | Тромбиновое время, сек | РФМК | Фибриноген, г/л | АЧТВ | Гематокрит |
| 20.02.13 | 19,3 | 74,5 | 1,23 | 22,7 | полж | 3,63 | 28,6 | 38/62 |
Исследование гемостаза
| дата | Протромб время, сек | Протромбин по Квину, % | МНО | АЧТВ |
| 01.03.13 | 18,0 | 83 | 1,14 | 39,9 |
Гликемический профиль от 19.02.13:
Глюкоза 3,8 – 8,3 мммоль/л;
Лактат 0,6 – 2,6 ммоль/л
Гликемический профиль от 19.02.13:
Глюкоза 5,3 – 8,5 мммоль/л;
Лактат 0,9 – 1,6 ммоль/л
Анализ спинномозговой жидкости от 19.02.2013:
Количество – 3,0; кровянистая, мутная до центрифугирования; слегка ксантохромная, прозрачная после центрифугирования. Цитоз: 4 экз в 1 мм³ (лимфоциты), белок 4,6 г/л; реакция Панди 4; реакция Нонне Аппельта – 3. Эритроциты 0,46*1012
Анализ спинномозговой жидкости от 25.02.2013:
Количество – 3,0; розовая, мутная до центрифугирования; ксантохромная, прозрачная после центрифугирования. Цитоз: 132 экз в 1 мм³ (преобладают лимфоциты), белок 1,2 г/л; реакция Панди 3; реакция Нонне Аппельта – 2. Эритроциты 0,03*1012.
ЭКГ от 19.02.13: внутрипредсердная блокада I степени, гипертрофия левого желудочка, диффузные дистрофические изменения в миокарде (наиболее выражены в передней стенке).
КТ головного мозга от 19.02.13: МСКТ картина субарахноидального кровоизлияния. Единичный геморрагические очаг в правой гемисфере (проекция внутренней капсулы), вероятно, лакунарный инфаркт. Сочетанная симметричная умеренная гидроцефалия.
МРТ головного мозга с ангиографией от 21.02.13: МР картина субарахноидального кровоизлияния в височных областях, базальных отделах мозга, в правых латеральных отделах мозжечка, в супраселлярной цистерне. Наружная гидроцефалия. Расширение периваскулярных пространств и единичные лакунарные инфаркты в лобных и теменных областях. Стеноз отрезка Р2 правой задней мозговой артерии, изгиб отрезка А2 левой передней мозговой артерии. Вариант развития Веллизиевого круга.
Консультация терапевта от 19.02.13: диагноз – ИБС, кардиосклероз в сочетании с миокардиодистрофией НI, ФКII. Артериальная гипертензия III риск 4. Рекомендовано: диета № 10, индапамид 2,5 мг утром до еды, лизиноприл 10-20 мг 2 Р\д под контролем АД, амлодипин 5-10 мг в 20.00; симвастол 20 мг в ужин под контролем АЛТ и АСТ; предуктал МВ 1 таб 2 р/д 2-3 мес; консультация эндокринеолога по необходимости.
Консультация эндокринолога от 4.03.13: сахарный диабет второго типа. Соблюдение диеты №9; контроль гликемического профиля и кровь на гликированный гемоглобин. Наблюдение у эндокринолога по месту жительства. Нейроформин по 1000 утром и в обед.Контроль сахара крови регулярно.
Лечение: цитофлавин 10.0 на 200,0 физ.ра-ра в/в кап №10, Аминокапроновая кислота 5% — 10,0 мл 2 р/д; таб. Нимотопа 30 мг по 2 таб 3 р/д №5, затем по 1 таб 3 р/д; пирацетам 10,0 в/в стр №10, пленалгин 5,0 в/м; цефтриаксон 1 гр в/м 2 р/д; омепразол 20 мг 2 р/д; индапамин 2,5 мг утрорм; диротон 20 мг 2 р/д; физиотен 0,2 мг 2 р/д; дексаметазон 8 мг вечером № 6.
Выписывается с положительной динамикой.
Выдан ЛН № 077706079422 (продолжение ЛН № 064604286504 ) с 20.02.13 по 07.03.13,продолжает болеть.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога, терапевта, эндокринолога по месту жительства, контроль АД.
Постоянный прием гипотензивных препаратов, соблюдать рекомендации специалистов.
Цитофлавин 2 т 2 раза в день 1 мес, Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес, Нурофен 1 т при головной боли.
