ТИА (клинический случай)

Поделиться в соцсетях

NN, 64 года, находился на стационарном лечении в XX с 14.10.2013 по 24.10.2013 с диагнозом:
Транзиторная ишемическая атака в бассейне правой СМА от 13.10.13. Последствие острого нарушения мозгового  кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярном бассейне в форме энцефалопатии 3 ст. с вестибулопатией, мозжечковой атаксией, левосторонним гемипарезом, бульбарным синдромом. Сосудистый паркинсонизм. ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН II, ДН III. Гипертоническая болезнь III, р.4. Хронический панкреатит вне обострения. Состояние после оперативного лечения  по поводу ГПОД, холецистэктомия (в 2006 г). Дисфункция сфинктера Одди 2-й стадии. МКБ. Гиперплазия предстательной железы второй стадии. Камни левой почки. Вторичный цистит, пиелонефрит вне обострения. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы: на постоянную головную боль, преимущественно в затылочной области, головокружение, общую сладость, периодически возникающую рвоту, тремор в руках.

Анамнез заболевания: больным себя считает с 2005г, когда впервые появились постоянные головные боли. В 2008 и в 2010г перенес ТИА. В феврале 2013г перенес ОНМК. 13.10.13 в 12.00 на фоне выраженной головной боли и подъема АД до 200/100мм рт.ст. усилилась слабость в левых конечностях.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S.  Реакция на свет живая. На аккомодацию, конвергенцию сохранена. Движение глазных яблок: недоведение в стороны.  Горизонтальный нистагм. Лицо симметрично. Чувствительность на лице не изменена. Походка мозжечковая. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Активные и пассивные движения в полном объеме, слева в конечностях сила снижена до 4-х баллов. Тонус и трофика мышц не изменена. Отмечается мелко-размашистый тремор кистей. СХР с рук D<S, с ног D<S. +SmБабинского, Россолимо слева. Левосторонняя  гемигипестезия.  Пальпация остистых отростков и ПВТ  болезненна в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. В позе Ромберга покачивание без разницы сторон. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с интенцией. Менингеальных знаков нет.
Обследование: ЭКГ от 15.10.2013г:  гипертрофия левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.
ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л СОЭ мм/час   18.10.2013г 4,9 160 209 9,0 — 1 85 2 12 11   ОАМ дата Кол-во мл Относ плотность цвет прозрачн реакция Белок г/л Лейк в п/зр Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист.   15.10. 2013 70,0 1020 жел мутн. кисл 0,04 ед п/зр ед — — —
Биохимия крови дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Биллирубин  мкмоль/л Тимол. Ед Общий белок, г/л   18.10.13 14,8 16,6 34,4 4,1 69,1
Белковые фракции сыв-ки крови от 18.10.13: Общ.белок 69,1г/л, Альбумины 56,5%, А1-глоб. 2,7%, А2-глоб. 9,8, В-глоб. 13,6, У-глоб. 18,4%, А/Г-коэф. 1,3.
Содержание гормонов в сыворотке крови от 16.10.13: PSA общ. 0,81, PSA 0,44, соотнош.своб. и общей фракции PSA 54,3%.
Ro-скопия, Ro-графия пищевода от 22.10.13: комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Эзофагогастродуоденоскопия от 23.10.13: Вход в пищевод свободный. Слизистая розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок выражен умеренно. Кардия смыкается полностью, просвет не сужен. Перисталитика сохранена. Z линия на 40см от резцов. В желудке пищевые массы, детальный осмотр дистальных отделов желудка невозможен. Слизистая: в кардиальном отделе в/3 тела желудка с белесыми участками атрофии.
УЗИ брюшной полости, почек,  мочевого пузыря от 17.10.13: Печень: пр.доля 16,2см, лев.доля 7,2см, хвостатая 2,5см. Контуры четкие, отн.ровные, структура диф.несколько неоднонродна, мелкозернистая. Сосудистый рисунок сохранен. V.portae – d 1,1см. Желчный пузырь удален. Холедох – d до0,6см, на видимой части гомогенный. Поджелудочная железа: контуры нечеткие, отн. Ровные. Размеры: не изменены, головка 2,6см, тело 1,4см, хвост 1,8см. Структура диф.неоднородна, эхогенность повышена. Селезенка: контур ровный, капсу3ла не изменена, размеры – длинник 11,8см, толщина 5,6см, эхоегнность средняя, v.lienalis – d 0,6см, однородна. Почки: правая почка – 11,5*5,4 см, паренхима 1,9 см, контур четкий, отн.ровный. ЧЛС не расширена, в нижней чашке – конкременты до 0,5 см. Левая почка – 12,0*5,4, паренхима 1,9 см, Пиелоэктазия р-ром 2,1*1,4см. В н/3 паренхиматозная киста р-ром 3,8*3,2*3,4см. Конкременты достоверно не выявлены, в строме н/3 не искл.микролит до 0,2см.  Мочевой пузырь: объем 230,0 мл;  контур четкий, отн. Ровный, видимая часть полости неск.негомогенна за счет ед.гиперэхог. включений взвеси.
Консультация гастроентеролога от 16.10.13: D.S: Дисфункция сфинктера Одди. Рек-но: Bi, печ.пробы, щел.фосфатаза; УЗИ брюшной полости; Ro-графия желудка.
Проведенное лечение:  р-р Цитофлавин 10,0 на 400,0 5% в/в кап; р-р Церебролизина 5,0 в/в струйно; р-р Цианкобаламина 500 ед 1,0 п/к; р-р Пиридоксина гидрохлорида 5% — 1 р/д; капс Омепразола 20 мг 1 капс 2 р/д; р-р Фенорелаксон 1,0 в/м н/н.
Рекомендовано:   — Наблюдение у невролога, терапевта по месту жительства;                                — Фезам 1 к 3 раза в день 1,5 мес;                                  — Цитофлавин   2 т 2 раза в день 1,5 месяца.                                -Феварин 50 мг 1 раз в день длительно.                                 -постоянный прием гипотензивных под контролем АД, гепатопротекторы, желчегонные препараты.                                 -Оформить пациента на МСЭК по месту жительства.

Оставить комментарий