NN, 52 года, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 12.12.13 по 20.12.13 г. с диагнозом:
Транзиторная ишемическая атака в вертебро – базиллярном бассейне от 11.12.13 г. Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск 3.Одиночная желудочковая экстрасистолия. ХСН 1.ФК 2.
Жалобы: на головную боль, головокружение, слабость в левой руке на фоне повышенного артериального давления (до 230/100 мм. рт. ст.), дезориентацию.
Анамнез заболевания: Со слов больного периодически повышается артериальное давление в течение года. Терапию не принимал. 11.12.13 года на фоне гипертонического криза онемела левая рука, появилась в ней слабость. Госпитализирован в XX для диагностики и лечения.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Зрачки D=S , глазные щели D=S. Реакция на свет живая. Реакция на конвергенцию, аккомодацию снижена. Движения глазных яблок: ограничены в стороны. Лицо симметричное, язык по средней линии. Болезненность в тригеминальных точках отсутствует. Корнеальный рефлекс сохранен. Глоточный рефлекс сохранен. Чувствительность на лице сохранена. Походка не изменена. Тонус мышц, трофика не изменены. Сила мышц сохранена: в руках 5 б, в ногах 5 б. Активные, пассивные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног D=S. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствительность гипестезия в левой руке, больше в дистальных отделах. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК
дата | эритр х 1012/л | Hb г/л | Тромбоц х 109/л | лейк.х 109/л | плазмац | э | п | с | м | л | Соэ мм/ч |
13.12.13 | 5,1 | 155 | 234 | 5,7 | 1 | 2 | 6 | 65 | 3 | 23 | 10 |
Биохимия крови
дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Bi. (об) мкмоль/л | Bi. (пр) мкмоль/л | Bi. (не пр) мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочев. ммоль/л | Креат. мкмоль/л |
Холест. ммоль/л | Глюк. ммоль/л |
Об. белок, г/л |
13.12.13 | 25,3 | 26,3 | 25,0 | 4,0 | 21,0 | 3,3 | 4,8 | 92,3 | 4,69 | 5,6 | 74,6 |
ОАМ
дата | Кол-во, мл | цвет | прозрачность | реакция | Белок г/л | Плотность | Эпителий плоский | Лейкоциты в п/зр |
13.12.13 | 60,0 | желт | сл. мутная | кислая | 0,07 | 1014 | немного | 4 — 5 в п/з |
Кровь на СЭМ от 13.12.13 г.: отрицательно.
Кал на я/г от 13.12.13 г.: не обнаружены.
ЭКГ от 13.12.13 г.: Отклонение ЭОС влево. Поворот сердца против часовой стрелки. Гипотрофия и перегрузка ЛЖ.
Консультация терапевта от 12.12.13 г.:
Диагноз: ИБС, Кардиосклероз Н0, экстрасистолия? ГБ III ст., АГ IIIст. риск 4.
Рекомендовано: —Контроль АД, ЭхоКГ, Холтер ЭКГ;
-Валсартан 160 мг ½ таб, или Блоктран 50 мг;
-Бисопролол 2,5 мг утром;
-Ацекардол 100 мг после ужина;
-Престариум А 0,5 мг в 1800;
-Амлодипин 2,5-5 мг в обед.
Холтеровское мониторирование от 13.12.13 г.: Заключение выдано на руки.
КТ головного мозга 17.12.13-КТ-данных за патологические изменения головного мозга на момент обследования не выявлены.
Кардиолог от 19.12.13-Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск 3.Одиночная желудочковая экстрасистолия. ХСН 1.ФК 2.Рекомендованно:наблюдение кардиолога по месту жительства, диета № 10,постоянный прием: -бисопролол 2,5 мг в 7.00 утра под контролем ЧСС, престариум А 10 мг. вечер, амлодипин 10 мг. утром, ацекардол 100 мг в 17.00.аторвастатин 20 мг в 20.00,омакор 1 капс в день в течении 3-х месяцев. ФГДС планово.
УЗИ ОБП 20.12.13-протокол обследования выдан на руки.
Лечение: р — р Актовегина 5,0 на 200,0 физ. р – ра в/в капельно; р – р Цианокобаламина 500 мкг 1,0 п/к; р – р Пиридоксина гидрохлорида 5% 1,0; р-р Амитриптиллина 2,0 в/м н/ночь; таб. Тиолепта 600 мг 1 таб. 2 раза в день; таб. Бисопролола 2,5 мг 1 таб. утром; таб. Блоктрана 50 мг 1 таб. утром; таб. Престариум А 0,5 мг 1 таб. в 1800.
Пациент выписывается из отделения в удовлетворительном состоянии, с улучшением.
Выдан ЛН №_____________________ с 12.12.13 по 23.12.13,продолжает болеть.
Рекомендовано: -наблюдение невролога, кардиолога по месту жительства.
-соблюдать рекомендации специалистов.
— Тиолепта 600 мг 1 таб в день,утром 1 мес,
-Феварин 100 мг 1 т в 16.00 длительно.
-Мексидол 1 т 2 раза в день 1 мес.