NN, 86 лет, находился на стационарном лечении в неврологическом XX с 02.06.2013 по 06.06.2013 с диагнозом:
Транзиторная ишемическая атака в ВББ (от 01.06.13). Энцефалопатия II ст. смешанного генеза, декомпенсация.ИБС. Кардиосклероз.Н1. Перманентная форма мерцательной аритмии. Тахинормоформа. Артериальная гипертензия 3 риск 4.
Жалобы: тяжесть в голове, слабость в левой ноге, неуверенность приходьбе из-за слабости, колебания АД.
Анамнез заболевания: Вечером в 01.06.13. почувствовала слабость в левой ноге, неуверенность в левой ноге и руке, легкое головокружение при ходьбе. Утром 02.06.13 вызвала СМП , доставлена в XX.
Неврологический статус: Сознание ясное, контактна, ориентирована. ЧМН: Положение глазных яблок правильное, ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Реакция на свет живая. На аккомодацию, конвергенцию снижена. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Чувствительность на лице сохранена. Тонус и трофика мышц патологически не изменены. Сила мышц снижена в левой ноге до 4 баллов. Объем движений полный. СХР с рук D<=S, с ног D=S отсутствуют. Брюшные рефлексы снижены. Чувствительных нарушений нет. В позе Ромберга покачивание без четкой сторонности. Координаторные пробы выполняет уверенно. Обследование: ЭКГ от 02.06.2013г: Мерцательная аритмия.ОАК дата эритр х 1012 Hb г/л тромб.x 109 лейк.х 109 э п с м л гематокрит СОЭ мм/час 03.06.2013г 4,5 146 200 10,8 — 1 69 6 24 40,0 8 ОАМ дата Кол-во мл цвет прозрачн реакция Белок г/л Глюкоза Лейк в п/зр Эпителий плоский Эритроциты неизм. Цилиндры гиалиновае Цилиндры зернист. 03.06.2013 30 желт прозрачная кисл 0,04 отр 4-5 в п/зр Всё поле зрения 1-2 в п/зр Ед. Ед Биохимия крови:
дата АЛТ Ед/л АСТ Ед/л Билирубин мкмоль/л Тимол. Ед Глюкоза ммоль/л 03.06.2013 13,1 18,9 17,0 3,7 4,9 Исследование гемостаза дата Протромб время, сек Протромбин по Квину, % МНО Тромбиновое время, сек РФМК Фибриноген, г/л 03.06.13 16,2 99,8 1,00 21,1 положит 9,31
КТ исследование головного мозга от 03.06.13: Заключение: МСКТ картина сочетанной с преобладание наружной асимметричной гидроцефалии. Диффузный атрофический процесс в обеих гемисферах мозга. На момент обследования ишемических изменений не выявлено. Консультация терапевта 04.05.2013. Диагноз: ИБс. Кардиосклероз.Н1. Перманентная форма мерцательной аритмии. Тахинормоформа. Артериальная гипертензия 3 риск 4. Рекомендовано: Диротон по5 мг 2 р в день, Аторвастатин 20 мг на ночь, Дигоксин 0,025 мг 2 раза в день, Ацекардол 100 мг в 17.00. Лечение: Цитофлавин 10,0 на 200, физ р-ра в/в кап, Пирацетам 10,0 в/в стр, Церикард 5,0 в/м , Вит В6 5%-1,0 п/к, Вит В12 500 Ед-1,0 п/к, Диротон по5 мг 2 р в день, Аторвастатин 20 мг на ночь, Дигоксин 0,025 мг 2 раза в день, Ацекардол 100 мг в 17.00.
Рекомендовано: Наблюдение у невролога по месту жительства. — контроль АД. — Цитофлавин по 2 т. 2 р/д в течение месяца, — Мексидол по 1 т. 2р/д в течение месяца, — Гипотензивная терапия: Дигоксин 0,025 мг 2 раза в день — Диротон по 2,5 мг 2 р в день — Аторвастатин 20 мг на ночь — Ацекардол 100 мг в 17.00 — контроль АД,.