В данной статье речь пойдет о феномене «акропарестезии», который развивается в рамках психовегетативного синдрома [►]. Акропарестезией, судя по структуре данного термина, в который входит греческое слово «akros», означающее «верхний», крайний», обозначают парестезии в дистальных (то есть в крайних, дальних от оси тела) отделах конечностей (то есть в кистях и стопах) и, часто, периорально (вокруг рта). В свою очередь «парестезия» объединяет в себе следующие сенсорные (т.е. чувствительные) субъективные феномены: ощущение покалывания, бегания мурашек, холода, онемения, которые иногда дополняются другими субъективными и/или объективными вазомоторными и/или мышечно-дистоническими (и дискинетическими) феноменами в зависимости от того, в структуру какого синдрома и/или нозологической единицы входит феномен акропарестезии.
Следует принять за аксиому, что центральным звеном, которое участвует в патогенезе и симптомообразовании многих клинических проявлений психовегетативного синдрома является гипревентиляционный синдром [►]. ГВС, в свою очередь часто встречается в клинической структуре вегетативной дисфункции (т.е. дистонии), которая сопровождает различные невротические или стресс зависимые расстройства (доказано: у подавляющего большинства больных ведущей причиной возникновения ГВС являются психические расстройства). Чаще всего ГВС развивается в рамках патологической тревоги, которая нозологически представлена следующими тревожно-невротическими расстройствами:
1. паническое расстройство с/без агорафобии;
2. агорафобия без панического расстройства;
3. социальное тревожное расстройство;
4. специфические фобии;
5. обсессивно-компульсивное расстройство;
6. посттравматическое стрессорное расстройство;
7. острое стрессорное расстройство;
8. генерализованное тревожное расстройство;
9. тревожное расстройство вследствие соматического заболевания;
10. медикаментозно индуцированная тревога;
11. неспецифичная тревога.
У некоторых пациентов связь «тревога + ГВС» настолько тесна, что усиление тревоги (в напряженных ситуациях, усиленное дыхание в душных помещениях или просто усиление гипервентиляции в результате легкой интеллектуальной или физической нагрузки) может провоцировать гипервентиляционный криз; среди многочисленных проявлений ГВС выделяют пять ведущих:
1. полисистемные вегетативные (в первую очередь сердечно-сосудистые и дыхательные);
2. изменения и нарушения сознания (в виде липотимий или обмороков);
3. мышечно-тонические и двигательные расстройства;
4. болевые и другие чувствительные нарушения (онемения в конечностях, парестезии в них и периоральной области);
5. психические расстройства (тревога, которая замыкает порочный круг: «тревога – ГВС – тревога»).
И, так, вернемся к феномену «акропарестезии» в рамках психовегетативного синдрома, облигатно включающего ГВС. Симптомообразующий (в рамках этой статьи — вызывающий акропарестезии) фактор ГВС реализуется через механизмы гипокапнии и связанные с нею процессы. Любая стрессовая (психофизиологическая) реакция сопровождается усилением дыхания; при повторных стрессах гипервентиляция закрепляется, изменяя дыхательный цикл; став стабильной, она влечет за собой серьезные биохимические сдвиги: избыточное выделение углекислого газа (СО2) из организма — >развитие гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и кислорода в артериальной крови, что приводит — > к респираторному (гипокапническому) алколозу, то есть приводит к ощелачиванию крови, в результате чего возрастает тропность кислорода к гемоглобину*, а также приводит к возникновению минерального дисбаланса (т.е. к дисбалансу кальция, магния, хлоридов, калия), в частности респираторный алкалоз крови ведет к уменьшению содержания внутриклеточного калия и внеклеточного кальция. Эти сдвиги способствуют формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-[гипер]тоническим (тетания), чувствительным (акропарестезии), алгическим (боль), и другим нарушениям.
* Эффект Бора: при повышении рН — алкалозе, — захват кислорода в легких облегчается, но его отдача в тканях затрудняется, а при снижении рН — ацидозе, — наблюдается обратная реакция.
(!) Таким образом, учитывая полисистемные проявления и особенности патологических биохимических и нейрофизиологических процессов, в рамках которых развиваются акропарестезии, невролог, к которому обратился пациент с жалобами на дневные и ночные онемения в дистальных отделах конечностей (чаще всего пациенты жалуются на ощущение онемения в кистях) должен провести следующий феноменологический анализ:
1. анализ «чувствительного (сенсорного) феномена»: чувствительные нарушения — чувство ползания мурашек, покалывания, онемения, — обычно проявляются в дистальных отделах рук и ног (перчатки и носки), в области лица – вокруг рта (известны варианты онемения всего или половины тела); следует обратить внимание на то, что сенсорные нарушения, описываемые пациентами с психовегетативным синдромом (и ГВС) имеют полимодальный «сложный» для интерпретации самим пациентом характер, и поэтому выражается ими в виде онемения и/или покалывания;
2. анализ сопровождающих акропарестезии феноменов (симптомов): поскольку в классических описаниях ГВС всегда выделялась триада признаков — усиленное дыхание, парестезии, тетания, — необходим анализ клинической картины на предмет выявления «тетанических признаков» и «психоэмоциональных эквивалентов гипервентиляции»:
2.1. выявление симптомов (критериев) диагностики «тетанического синдрома»:
2.1.1. клинические симптомы:
2.1.1.1. чувствительные расстройства (см. п.1);
2.1.1.2. мышечно-тонические феномены: сведение, крампи, карпальные и карпопедальные спазмы;
2.1.1.3. «фоновые» симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, симптомы Хвостека, Труссо, Труссо-Бонсдорфа;
2.1.1.4. трофические расстройства: тетаническая катаракта или помутнение хрусталика, повышенная ломкость ногтей, волос, зубов, трофические расстройства кожи;
2.1.2. электромиографические признаки: повторяющаяся активность в виде дуплетов, триплетов, мультиплетов при проведении ишемии руки в сочетании с гипервентиляцией;
2.1.3. биохимические (точне — электролитные) нарушения: гипокальциемия, гипомагнезиемии, гипофосфатемия, нарушение баланса моновалентных и бивалентных ионов;
2.1.4. положительный эффект от проводимой терапии, направленной на коррекцию минерального дисбаланса (введение кальция и магния);
2.2. выявление психоэмоциональных эквивалентов гипервентиляции [►];
3. анализ анамнеза жизни и заболевания пациента, клинической картины на предмет исключение соматического заболевания или (при наличии последнего) на предмет определения его удельного веса в генезе предъявляемых жалоб пациентом, а также на предмет выявления облигатной полисистемности (необходимо избегать гипердиагностики «остеохондроза шейного отдела позвоночника», под маской которого осуществляется хронизация психосоматической и/или соматической патологии).
https://laesus-de-liro.livejournal.com/
Феномен «акропарестезии» в практике невролога
