Фибромиалгия

Изучая заболевания, связанные с болью (особенно с хронической) в спине, в том числе и заболевания связанные с патологией позвоночника, невозможно не обратить внимание на такое заболевание, как фибромиалгия, которому и посвящена настоящая статья.
Но прежде чем приступить к ее чтению Вы должны обратить свое внимание на следующие два пункта:
(1) диагноз фибромиалгии — диагноз «клинический»; при фибромиалгии не находят каких-либо отклонений от нормы со стороны лабораторных исследований воспалительных, биохимических, иммунологических, гормональных параметров (необходимо внимательно ознакомится с анамнестическими и клиническими особенностями фибромиалгии, что в последующем позволит предотвратить диагностические ошибки);

(2) даже наличие всех необходимых критериев, указывающих на «достоверный» диагноз фибромиалгии – это диагноз исключения; в то же время наличие другого заболевания не исключает диагноз фибромиалгии;
«исключать» необходимо следующие заболевания:
· 1 — воспалительные заболевания суставов и мышц: ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, полимиозит;
· 2 — диффузные заболевания соединительной ткани;
· 3 — эндокринные заболевания: гипотиреоз, тиреоидит, диабетическая полинейропатия;
· 4 — дегенеративные заболевания позвоночника;
· 5 — метаболические миопатии: дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного К, недостаточность витамина D и т.п.;
· 6 — вирусные заболевания;
· 7 — паранеопластический синдром;
· 8 — медикаментозные миопатии (кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, D-пеницилламин, винкристин, L-триптофан, аминокапроновая кислота и др.);
дифференциальная диагностика фибромиалгии затруднительна в случаях наличия общего или сходного хронического болевого паттерна, особенно в сопровождении психических феноменов депрессии, тревоги и астении; наиболее трудно дифференцируемым является синдром хронической усталости;
анамнестические особенности фибромиалгии:
этиологические вызывающие заболевание факторы неизвестны (имеются предположения о ее связи с активной той илииной хронической вирусной инфекцией);
провоцирующие факторы: может развиться без видимых провоцирующих причин, но преимущественно начало заболевания можно связать с перенесенными физическими или психическими стрессами, сменой климата;
дебют: начало заболевания, как правило, постепенное;
течение фибромиалгии: характерно медленное, в течение многих лет, нарастание болевого синдрома, так что первое обращение больных фибромиалгией к врачу происходит через 8–10 лет от дебюта заболевания; течение болезни зависит от психосоциальной обстановки; пациенты отмечают высокую метеочувствительность (в отношении боли).
провоцируют усиление клинических проявлений холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы (к успокаивающим факторам относятся: теплая, сухая погода, лето, отдых, местное применение тепла).
в анамнезе практически любого такого пациента с фибромиалгией наблюдаются частые эпизоды болевых ощущений, которые усиливаются и нередко проявляют себя в моменты, требующие принятия ответственных решений и которые сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями.
изучение семейно-наследственных факторов у больных фибромиалгией в ряде случаев позволяет выявлять у них развитие по типу «болевой личности»: например, вынуждены длительно ухаживать за родственниками, страдающими теми или иными болевыми проявлениями, с детства оказываются погруженными в стереотипы так называемого «болевого поведения», способствующего выработке собственной концепции реагирования на боль, созданию индивидуальной модели «болевого поведения»; что приводит к частым обращениям больных фибромиалгией к врачам различных специальностей по поводу головных болей, болей в животе, в конечностях, диффузных неопределенных болей.
клинические признаки, характерные для фибромиалгии:
характерна генерализованная боль скелетной мускулатуры; боли в мышцах наиболее часто локализуются аксиально с дорсальной локализацией: в области шеи и плеч, спины, поясницы (несколько реже – в конечностях, области передней грудной стенки); есть одна закономерность, характерная для фибромиалгических болей, — лучшая их откликаемость на местное применение анальгетиков в виде кремов и мазей;
боль при фибромиалгии можно определить, как генерализованную, хроническую (более 3 месяцев), постоянную (в 60% случаев); боль носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер, ее интенсивность изменяется в течение суток
характерным для болевого синдрома у больных фибромиалгией является выраженная диссоциация между интенсивностью боли и объективными характеристиками состояния больного (при общей низкой интенсивности собственно болевых ощущений, определяемой субъективно самими пациентами, уровень переживаний этой боли достаточно высок; при этом пациенты ограничивают себя в выполнении не только профессиональной, но и какой-либо деятельности вообще);
характерна скованность, которую, обычно в утренние и вечерние часы, отмечают 70% больных, длительность ее может колебаться от 1 до 24 ч (в среднем около 10 ч); в отличие от ревматоидного артрита скованность при фибромиалгии не коррелирует с тяжестью симптоматики (выраженностью болевого синдрома); скованность имеет расплывчатые, нечеткие границы и не локализуется в той или иной суставной области, сопровождается умеренной болью и астенией;
до 100% больных фибромиалгией отмечают отсутствие чувства отдыха после сна, плохой сон отмечается у 60–80% больных (прерывистый поверхностный сон, трудности засыпания, повышенная двигательная активность во сне, частые пробуждения);
характерно состояние общей усталости (при отсутствии явных причин), которая может усугубляться при плохом сне;
специфичным для фибромиалгии является обнаружение множественных болезненных точек (так называемы, «Tender Points» или ТР) в определенных анатомических местах, из которых выбраны для диагностических критериев 18 локализаций (по 9 на правой и левой стороне), встречающихся с наибольшей частотой;
в клинической практике эти точки определяют пальпаторно, сила давления не должна превышать 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги;
болезненные точки обычно выявляются симметрично на обеих половинах тела, их число может меняться в зависимости от внешних факторов;
наиболее характерная особенность болевых точек — воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно;
понятие «Tender Point» не следует путать с термином «Trigger Point» – триггерная точка, который используется для характеристики миофасциальных болевых синдромов (МФС) (понятие «Trigger» обозначает запускающий болевой паттерн).
рассмотрим некоторые характерные феномены, разграничивающие эти синдромы (далее фибромиалгия – ФМ):
· 1 — соотношение мужчин и женщин: ФМ — 1:10, МФС — 1:1;
· 2 — распространенность боли: ФМ – диффузная, МФС – локальная;
· 3 — болевой паттерн: ФМ — не характерно, МФС – характерно;
· 4 — течение заболевания: ФМ – хроническое, МФС – острое;
· 5 — характер боли: ФМ – хронический, МФС – острый;
· 6 — «симптом прыжка»: ФМ – отсутствует, МФС – присутствует;
· 7 — наличие болезненных мышечных уплотнений: ФМ — не характерно, МФС – характерно;
· 8 — гиперчувствительность кожи: ФМ – присутствует, МФС – отсутствует;
· 9 — локальное терапевтическое воздействие: ФМ — не эффективно, МФС – эффективно;
· 10 – симметричность: ФМ — всегда двусторонность, МФС — как правило, односторонность;
· 11 — болевые пороги: ФМ — снижены в ТР и вне болевой зоны, МФС — снижены только в болевой зоне;
· 12 — уровень боли по ВАШ: ФМ — не выше 50%, МФС — выше 50%;
· 13 — вегетативные проявления: ФМ — полисистемные, чаще пароксизмальные, МФС – локальные;
· 14 — нарушения сна: ФМ — в 98%, МФС — не характерны;
· 15 – депрессия: ФМ — в 96%, МФС — не характерна.
· для фибромиалгии является правилом наличие высокого уровня соответствия количества «Tender Point» и тяжести основных проявлений фибромиалгии (выраженности боли, нарушений сна, скованность и др.).
возможные проявления фибромиалгии:
субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании.
наличие «фибротических узелков» в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненных, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления;
наличие депрессии, тревожных расстройств или ипохондрии; в первые месяцы болезни у больных фибромиалгией, как правило, не удается выявить психологических расстройств, но при давности болезни более 2 лет они имеют место у 2/3 больных (не существует однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие; при этом детальное исследование позволяет говорить о более высокой представленности депрессии у этих больных за счет соматизированных, маскированных ее вариантов; подтверждением этого является высокий эффект специфического лечения антидепрессантами);
функциональные или вегетативные нарушения (обычно не менее 3-х), при которых тяжесть жалоб не соответствует органическим поражениям; часто имеют тенденцию к хронизации, плохо контролируются лечебными мероприятиями;
наиболее часто встречающиеся при фибромиалгии функциональные нарушения:
(1) сердечно-сосудистая система: гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, синкопальные состояния, синдром Рейно;
(2) желудочно-кишечный тракт: синдром раздраженного желудка (безъязвенная диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки;
(3) система дыхания: синдром гипервентиляции;
(4) урогенитальная система: раздраженный мочевой пузырь (дизурия), дисменорея;
(5) функциональная головная боль (мигрень) и нарушения сна.
значительно чаще по сравнению со здоровыми у больных фибромиалгией наблюдаются следующие вегетативные и функциональные симптомы:
· холодные руки и/или ноги;
· сухость во рту и глазах;
· гипергидроз (обычно рук), повышенная потливость;
· дермографизм;
· ортостатические нарушения;
диагностические критерии фибромиалгии Американского колледжа ревматологов (1990):
(1) наличие диффузной, симметричной боли (распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной), длящейся не менее чем последних 3 месяца;
(2) болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек:
· 1 — затылочная область — место прикрепления m. suboccipitalis;
· 2 — область шеи — передние отделы пространств между поперечными отростками С5-7;
· 3 — трапециевидная мышца — середина верхнего края;
· 4 — надостная мышца в месте ее прикрепления;
· 5 — зоны сочленения XI ребра с грудиной по верхнему его краю;
· 6 — точка, располагающаяся на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча;
· 7 — в ягодичной области — верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;
8 — большой вертел бедра;
· 9 — в области коленного сустава — медиальная жировая подушка;
принципы лечения:
· терапия должна быть строго индивидуальной с учетом выраженности и длительности болевого синдрома, а также качества ведущего психопатологического синдрома;
· сочетание фармакологического и нефармакологического методов лечения (в том числе сочетание препаратов из различных групп при фармакотерапии):
· фармакологическое лечение: подразумевает применение анальгетиков (эффективность монотерапии разочаровывающая), миорелаксантов (тизанидин, толперизон, сирдалуд), антидепрессантов (наиболее часто амитриптилин, миансерин, флуоксетин), снотворных средства (зопиклон, мелатонин и др., ! бензодиазепины редко используют в лечении, так как они в целом вызывают редукцию 4-й стадии сна, тем самым усугубляя симптомы фибромиалгии), ботулотоксина (диспорт, ботокс – их применение показано при локальных формах заболевания);
нефармакологическое лечение: наиболее эффективны методы лечения, направленные на расслабление, размягчение мышц, облегчение боли, обучение пациентов стратегии ее преодоления: применяются различные комплексы лечебной физкультуры с обязательным условием соизмерения интенсивности физических усилий и возможным обострением болевых ощущений (плавание, занятия аэробикой); применяют мягкий, расслабляющий массаж (иначе возможно резкое усиление болей), акупунктуру, фототерапию; эффективен метода биологической обратной связи (обучение пациента снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения для уменьшения боли).